Ad Valvas 1977-1978 - pagina 177

AD VALVAS — 9 DECEMBER 1977

5

Prof. J. van der Meer: 'Stem van de klinïkus moet meer gewicht hehherC

Klinische geneesicunde nog verre van voimaaict Veel kritici van de 'officiële' geneeskunde gaan ervan nit dat de klinische kuratieve geneeskunde nu wel voldf>ende ontwikkeld is en dat de voornaamste problemen op andere gebieden liggen. Mgn reaktie is dan: ze moesten eens weten! De fouten en tekortkomingen in het dagelflks handelen van de arts zqn vele. Verschillende artsen zullen dezelfde gegevens vaak anders beoordelen. Te vaak wordt uit tgdgebrek of gemakzucht het gesprek met de patiënt over zfln klachten (de zgn. anamnese) vervangen door dure technische onderzoekingen. Etcetera. Laten wfl eerst eens 'onze (eigen) tuin bewerken' voordat we ons als arts gaan wijden aan ziekmakende faktoren buiten onze direkte verantwoordelijkheid. Woorden van deze strekking sprak de nieuwe hoogleraar in de inwendige geneeskunde prof. dr. J. van der Meer in zyn inaugurele rede en een daaropvolgend gesprek. Hy wil zich niet afzetten tegen de inbreng van niet-klinici in de geneeskunde of tegen de ontwikkelii^ van een grotere mondigheid van de patiënt maar meent wel dat alleen degene die spreekt uit langdurige dageiykse ervaring aan het ziekbed in staat is om de problemen binnen de m.n. somatische geneeskunde op hun Juiste waarde te beoordelen. Dat is dus de klinikus. Sn niet de student of niet-klinische adviseurs zoals de gedragswetenschapper, de biochemicus of de besliskundige. Aan de hand van een bespreking van diagnose, prognose en behandeling brengt Van der Meer de verscliillende problemen van de geneeskunde naar voren. De diagnose, het bepalen van de aard van de klacht, toegint met de anamnese. 'Zodra hy uw klacht hoort zal de arts op grond van zyn parate kennis van ziektebeelden en him verschynselen nadere informatie vragen en proberen uw klachten te preciseren. De eerste moeiiykheid is dan dat niet alle artsen dezelfde kriteria gebruiken voor dezelfde term. Nog moeiiyker is het om een indruk te krygen van de ernst van de klacht. Wat voor de één zeer onaangenaam is, ervaart een ander als niet meer dan een bykomstigheid. Bovendien zyn de resultaten van het gesprek tussen de arts en zyn patiënt sterk afhankeiyk van de persooniykheden van beiden.' Een voorbeeld van onderzoek dat overeenkomt met veel dageiykse ervaring: twaalf van de vyftig studenten, die in Oxford vlak voor hun laatste examen zaten, bleken de belangrykste klacht van hun patiënt niet ontdekt te hebben. Zoiets is vooral daarom zo belangryk, omdat de resultaten van de anamnese voor een belangryk deel het verdere proces van de diagnose beïnvloeden. Bovendien hoort tydens zo'n gesprek de basis voor een vertrouwensrelatie tot stand te komen, waarop de behandeling verder moet kunnen rusten. Na de anamnese komt het lichameiyk onderzoek, waarby zich overeenkomstige problemen voordoen. Ook hier bestaat vaak onzekerheid over afgrenrfng en benaming van de gevonden afwykingen. De relatie arts-patiënt biyft een belangryke rol spelen: de angstige, gespannen patiënt zal een gejaagde arts niet toestaan een vergrote lever door de buikwand te voelen.

Bedrieglijke

schijn

Vervolgens is vaak aanvullend laboratoriumonderzoek nodig. 'Alle twflfels en onzekerheden waarvan een gewetensvolle arts zich bewust is bij anamnese en lichamelijk onderzoek, zouden kunnen wegvallen als hij zich Iaat imponeren door de vernuftige apparaten en indrukwekkende toestellen, waarover een modern chemisch laboratorium en een röntgenafdeling beschikken. Jammer genoeg is ook de schijn van deze glanzende apparatuur bedrieglijk.' Men zal met statistische zekerheid afwykingen van de normale uitkomsten vinden, die niet persé verontrustend hoeven te zyn alleen al omdat ze niet 'normaal' zyn. Net zo min als iemand die erg veel langer of korter is dan de normale gemiddelde Nederlander ziek zou hoeven te zyn.

Even goed kan een gevonden afwyking echter een aanwyzing voor bepaalde mankementen zyn. En wat het nog moeUyker maakt is dat de kans op niet-normale (maar ook niet ernstige) uitkomsten natuuriyk toeneemt naarmate het aantal onderzoekjes groter wordt. Andere problemen by verder onderzoek: de manier waarop de grenzen, waarbinnen de normale uitkomsten liggen, bepaald worden. De statistische bewerking van de normale uitkomsten is vaak ver van optimaal. By de beoordeling van röntgenfoto's of weefselpreparaten biyken vaak grote verschillen tussen diverse beoordelaars. Kn zelfs als deze kwalitatieve indrukken vervangen konden worden door kwantitatieve metingen bleven nc^ de moeilykheden waar in de vorige alinea op gewezen werd. 'Het zal duideiyk zyn dat de ontevredenheid van de klinikus over zyn eigen diagnostische methoden niet kan worden gecompenseerd door de hulp, die zyn paraklinische kollegae te bieden hebben. Anderzyds stelt de klinikus door zyn toenemende onbekendheid met de werkwyze van deze steunverlenende sp^ialisten vaak onredeiyke eisen aan de nauwkeurigheid van hun uitkomsten.' By de prognose (het voorspellen van het ziekteverloop) spelen weer andere, soms soortgeiyke, problemen een rol. In principe is de computer hier een ideale assistent. Een prognose moet namelyk berusten op kennis van ziekteprocessen en regels van waarschyniykheid. Vaak is het echter nog een schatting gebaseerd op de vroegere ervaring van één man of van een boek, allemaal niet erg gekwantificeerd. Het voordeel van de computer is dat deze als het ware alle ervaringen van alle artsen met een bepaalde ziekte kan opslaan. Men heeft ook wel geprobeerd om de computer hierby in te schakelen maar de resultaten vallen tegen. 'De gegevens die Je in de computer stopt dragen vaak een verkeerd etiket. En dat etiket (de classificatie van het ziektebeeld) is erg belangryk. Als Je een te grof beeld krygt vervaagt het individuele geval. Maar wanneer Je te individuele ervaringen invoert kan die ervaring geen algemene geldigheid hebben. Wy zyn toe aan de behandeling. De rede van prof. Van der Meer beperkt zich tot de medische kant van de zaak, wat echter geenszins betekent dat hy zaken als het geruststellen van de patiënt en uitleggen van zyn situatie overbodig vindt. 'De gevaren van een medicamenteuze behandeling dringen langzamerhand door tot buiten de medische wereld. Toch verwacht de doorsnee-patiënt anno 1977 nog steeds met een recept voor één of meer van de 3500 in Nederland verkrygbare medicynen de spreekkamer te verlaten. Hy wordt hierin zelden teleurgesteld. Anderzyds... biykt dat een groot aantal patiënten de voorgeschreven geneesmiddelen gewoonweg niet inneemt. Soms biykt achteraf dat ze daar verstandig aan deden. Een ander moeiiyke vraag is die wanneer de toediening van medicynen gestaakt dient te worden, ledere arts kent voorbeelden van wonderbaariyke genezingen na het stoppen van alle medicynen.

Aanloopkosten De chirurgie van de kransvaten van het hart staat momenteel in de belangstelling. Van der Meer noemt twee voorbeeldjes om der-

Door Johan de Groot

geiyke ogenschyniyke successen wat te relativeren. Zo werd by vyf patiënten met ernstige agina pectoris een schynoperatie aan de borstkas uitgevoerd; alle vyf waren gemiddeld vyf maanden later nog steeds zonder klachten of in belangryke mate verbeterd. Het tweede voorbeeld is een artikel, waarin veislag wordt gedaan, van een succesvolle nieuwe methode van behandeling (op een ander gebied). 'Wat het artikel niet vermeld, is dat dezelfde chirurgen in de beginperiode van de methode acht van hun eerste vyftien patiënten tydens de operatie verloren. Dergelyke 'aanloopkosten' worden zelden of nooit in de statistieken verwerkt, komen niet in de handboeken terecht en spelen dan ook geen rol meer in de discussie tussen chirurg en internist over al dan niet opereren.' Tot zover over de problemen en onzekerheden bij diagnose, prognose en behandeling. Voorzover ze niet onontkoombaar zijn, geldt de vraag: wat doe je eraan? Achtereenvolgens komen de patiënt, de klinikus en de leermeesters van de aanstaande arts aan de orde. Van der Meer: 'De patiënt heeft recht op informatie over zyn ziekte en recht op medezeggenschap over zyn behandeling. Ieder van ons kan recht doen gelden op zo goed mogeiyke geneeskundige hulp. Het is evenwel een denkfout nu ook te veronderstellen dat iedereen recht op een goede gezondheid heeft en dat de geneeskunde verplicht is hiervoor te zorgen. Artsen hebben een unieke kans om belangrijke ziekmaikende factoren als sociale misstanden, huweiyksmoeUykheden, arbeidsconflicten, etc. te signaleren, maar het merendeel van hen zal zich intensief bezig moeten houden met hun primaire taak: het zo goed mogeiyk genezen van lichameiyke ziektes.' 'Voor een betere kommunlkatie tussen arts en patient is het van vitaal belaaig, dat ook de patient besef krygt van de beperkingen van al die deskundigheid en kennis. Een arts, die nooit twyfelt en op alle vragen een stellig antwoord weet, moet worden gewantrouwd. Verder zal ook de patiënt moeten leren dat ingewikkeld onderzoek en een ingrypende behandeling als zodanig niet beter

zyn dan een meer eenvoudige benadeling' De positie van de arts. Tijdens zijn opleiding heeft hü geleerd onder wetenschap te verstaan: het doen van waarnemingen bij proefdieren of brokjes weefsel onder omstandigheden, die door de onderzoeker met grote zorg zijn gekozen. Eenmaal aan het ziekbed beland verkeert hij in een heel andere situatie. Dan moet hiJ zich, leert de mythe, zien te redden met een kombinatie van geneeskunde en geneeskunst. In het bewustzijn dat de wetenschap ver van 'zijn' bed in laboratoria wordt bedreven. Van der Meer meent dat de zaken anders liggen. 'Niet zozeer het onbewogen registreren van feitelijkheden in laboratoriumomstandigheden is het wetenschapitelijke in het werk van de arts als wel het verzinnen van hypothesen (op grond van de informatie van de zieke) en het kritisch toetsen van onze veronderstellingen met logisch geselekteerde waarnemingen.' En hiermee zyn we by het volgende punt in zyn betoog. Al te vaak worden die waarnemingen helemaal niet logisch geselekteerd. En dat betekent hoge kosten en lange wachttyden ais die waarnemingen m.b.v. komplekse technologische apparatuur moeten diagnose beïnvloeden. Bovendien weet Van der Meer uit eigen ervaring, 'brengt meer onderzoek Je vaak op een dwaalspoor doordat Je het overszioht verUest.' Maar hoe gaat het in de praktyk? Heb Je het druk als arts dan biykt de verleidir^ groot om het gesprek met de i>atiént kort te houden en in plaats daarvan byv. wat meer laboratoriumonderzoek aan te vragen. Of wat röntgenonderzoek. Of nog een electrocardiogram. 'Wat betreft de routine klinisch-chemische bepalingen in bloed kan een arts op onze afdeling op zyn verlangiystje minstens 55 bepalingen aanstrepen, die dan prompt worden uitgevoerd.' Wat in nlet-akademische ziekenhuizen soms een rol speelt is het feit dat de verzekerir^ doorgaans per handeling betaalt. In het andere geval is dat het Idee van 'wy zyn een akademisch ziekenhuis, dan moeten we toch alles doen wat in ons vermogen l ^ t om erachter te komen hoe het met de patient is.'

Van der Meer vindt dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar het klinische rendement van technologische ontwikkelingen. Hy licht dit toe aan het voorbeeld van de gastroscople, de methode om vla buigbare slangetjes by de patiënt naar binnen te kyken. 'De gastroscople heeft een hoge vlucht genomen. Dat betekent dat op het ogenblik een heleboel a.s. specialisten bezig zyn door die bulzrai te kyken. Als ze straks gevestigd zyn op andere plaatsen, Sneek, DokkUm, Cadzand, waar dan ook, zyn ze gaan denken dat Je een patient met een maagbloeding niet meer J kunt behandelen zonder dat je in een gastroecoop gekeken hebt wat er aan de hand is. En zoiets vereist een geweldige hoeveelheid tyd en investeringen.' 'Bn dat terwyi resultaten van onderzoek naar de waarde van by voorbeeld die gastroscople voor de behandeling van bloedingen hoog uit het maag-darmkanaal nogal ontnuchterend zyn. Verdere studies hierover Ujken beslist zinvol. Het zou van belang zyn als de ministeries, die voor onderwys, wetenschap en volksgezondheid verantwoordeiyk zyn, zich gezamenlyk Inspanden om dergeiyk onderzoek te bevorderen. Op dit moment worden in de grote ziekenhuizen van ons land honderden artsen en specialisten opgeleid, die gewend zyn kostbare onderzoekingen aan te vragen. Tenzy er meer duldeiykheld over het nuttig effekt daarvan komt, zullen zy hier gewoon mee doorgaan en straks hun toekomstige patièniten overal in den lande deze mogeiykheden niet wUlen onthouden.' Maar, zegit Van der Meer, 'ik wU niet de technologische ontwikkeling als zodanig kritiseren. Ik ben tegen de uitwassen daarvan.'

Pianofabriek 'Wanneer u met my van mening bent, dat de klinische geneeskunde de kern moet biyven uitmiaken van de medische opleiding, zal er veel moeten veranderen in de huidige opleiding tot basisarts. Een vergelyking: een verplichte stage in een pianofabriek, studie van de toonpsychok^le of kennis van de fyslka van het geluid garanderen niet, dat men later een goed pianist wordt. Hetzelfde gaat op voor de aanstaande medicus. 'Zonder aan het belang van de basisvakken van welke gezindte ook te willen afdoen, meen ik dat het zwaartepunt van de medische opleiding moet liggen in de spreekkamer en aan het ziekbed. Met zwaartepunt bedoel ik niet zonder meer een hoog percentage van de beschikbare onderwijstyd, maar wel een sterke concentratie van aandacht op de problemen, die zich rond het ziekbed voordoen.' Van der Meer wijst op het vele werk van de klinlci. Onderwys, patiëntenzorg en dan Uefst ook nog onderzoek. Dat bevordert het zich afzydig houden van de fakulteltspolltiek, terwyi daar toch belangryke beslissingen over onderwys en formatie worden genomen. Daardoor ontstaat al snel een gevoel van 'ze doen maar'. Van der Meer: 'Ik ben daartegen'. En: 'Ik geloof dat andere disciplines wel degeiyk wat in te brengen hebben. Wel vtnid Ik dat de vragen waar het om gaat vanuit de kliniek geformuleerd moeten worden. En dat buitenstaanders kunnen zeggen van 'denken Jullie daar wel aan,' dat is prima. In de kUniek bestaat echter vaak de Indruk dat men problemen formuleert die niet erg realistisch zyn. Dat is byzonder Jammer want daardoor zal de effektivitelt van nieuwe ontwikkelingen niet zo sterk zyn. Dat betekent dat de kans bestaat dat de kllnici ze als nutteloos ervaren. Zodat er een polarisatie ontstaat. Dat gevaar 2sit er naar myn smaak in.'

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen