Ad Valvas 1978-1979 - pagina 485

5

AD VALVAS — 22 JUNI 1979

Grondslagen geneeskunde komen in diskussie Als wetenschapsmensen zich vanuit hun vakgebied met filosofische, metafysische en methodologische diskussies over de grondslagen van hun wetenschap bezig gaan houden, dan is er iets aan de hand in dat vakgebied. Volgens Kuhn worden revolutionaire gebeurtenissen in de wetenschapsgeschiedenis meestal voorafgegaan door perioden van verwarring, waarin (wetenschaps)filosofische, methodologische en metafysische argumenten weer een rol beginnen te spelen naast „de feiten". In de geneeskunde is de belangstelling voor filosofie, voor grondslagen-diskussies aan het groeien. In Nederland zowel als in het buitenland wordt steeds meer geschreven over wat je globaal filosofie in verband met geneeskunde zou kunnen noemen. Een greep uit de voorbeelden: vorig jaar promoveerde in Groningen de Vries Robbé op een studie over de methodologie van de medische besluitvorming. Ook vorig jaar schreef Verburgh zijn proefschrift over paradigma's en begripsvorming in de pathologie. December vorig jaar kwam een speciaal thema-nummer over het paradigma van de huisartsengeneeskunde van het tijdschrift „Huisarts en wetenschap'' uit. „Metamedica" bracht afgelopen jaar een aantal filosofie-themanummers uit en besteedt voortdurend veel aandacht aan „medisch-filosofische" onderwerpen. In de VS en in Duitsland bestaan sinds kort tijdschriften, die geheel aan soortgelijke vraagstukken gewijd zijn: het „Journal of Medicine and Philosophy", dat wordt uitgegeven door de universiteit van Chicago en „Metamed: An International Journal for Metatheory Medicine". Het aantal boeken, dat in het buitenland over doelstellingen, denkwijze en uitgangspunten van de geneeskunde is verschenen, is langzamerhand ontelbaar geworden. „Medical Nemesis" van Ivan Illich is waarschijnlijk het bekendste voorbeeld; in Frankrijk bestaat al geruime tijd bij filosofen belangstelling voor de wetenschapsfilosofische kanten van de geneeskunde. De namen van Foucault („Naissance de la clinique") en Canguilhem („Le normal et Ie pathologique") kunnen in dat verband genoemd worden. Tenslotte een recent voorbeeld van vaderlandse bodem: enkele maanden geleden verscheen „Klacht en interpretatie" van de Rotterdamse internist lemhoff.

Concreet Om de genoemde voorbeelden wat konkreter te maken zullen we een paar ervan wat nader bekijken, in de hoop ook de relevantie ervan duidelijk te kunnen maken. In het eerste nummer van het Journal of Medicine and Philosophy

Kritiek op het medische gedrag vandaag de dag geeft de hoofdredacteur, de internist Pellegrino, aan wat volgens hem het belang is van het op gang brengen van een filosofische diskussie in verband met de geneeskunde. Hij duidt een aantal probleemvelden aan: — methodologische problemen: de klassieke problemen uit de wetenschapsfilosofie. Hieronder vallen vragen als: hoe worden in de medische wetenschap uitspraken gerechtvaardigd? Wat betekent het begrip kausaliteit in de geneeskunde? Hoe komen medische „ontdekkingen" tot stand? — de aloude problemen rond de verhouding van lichaam en geest. Opvattingen daarover bebben grote invloed op de medische theorievorming en anderzijds hebben medische gegevens grote invloed op de

Eddy Houw aart Dick Willems diskussie over dit probleem, die tot nu tot vaak alleen op filosofisch niveau gevoerd is. — de geneeskunde kan een grote hoeveelheid empirisch materiaal leveren dat van belang is voor de (filosofische) anthropologic in het algemeen; filosofie in verband met geneeskunde wordt dus niet opgevat als éérichtingsverkeer van de filosofie naar de geneeskunde (dat zou er bij de medici ook niet makkelijk in gaan), maar de geneeskunde heeft ook wel degelijk iets te melden aan de filosofie, zo zegt Pellegrino met nadruk. — er zou meer aandacht moeten worden besteed aan vragen als: wat is ziekte nu eigenlijk? Met andere woorden: welk mensbeeld hanteert de geneeskunde, zoals wij die kennen? Dit mensbeeld, dat nu nog volledig impliciet blijft in de gevestigde medische wetenschap, bepaalt de richting van ontwikkeling van die wetenschap in hoge mate. — ethische vragen: hoe ver mag de medische technologie zich uitbreiden? Hoe groot mag de invloed van het medisch bedrijf worden? En ook: „can medicine provide answers to the questions it creates using only the method of science?"

Eigen

woorden vuilgemaakt aan de (historische, sociale) oorzaken van het „woekeren" van de specialistische geneeskunde.

Politiek

niveau

Kortom: in een steeds groeiend aantal publikaties worden de wetenschapstheoretische, antropologische en ethische fundamenten van de bestaande geneeskunde ter diskussie gesteld. Voor zover er oplossingen voor de problemen worden voorgesteld, gebeurt dat (nog) vooral op wetenschapstheoretisch niveau (verandering van de paradigma's e.d.). Slechts weinigen zoeken de oplossingen op het niveau van de politiek (verandering in de organisatie van de gezondheidszorg). Toch zullen de veranderingen o.i. in elk geval deels op dat niveau moeten plaatsvinden. Een duidelijk pleidooi in die richting wordt overigens gehouden door lemhoff in zijn zojuist verschenen boekje „Klacht en interpretatie", (uitg. LINK-Nijmegen.) Het groeien van de behoefte aan

disch-technische" overwegingen bepaald worden. Daar komt bij, dat de gezamenlijke medische fakulteiten in 1974 in het zgn. Raamplan een série doelstellingen voor de artsenopleiding hebben gepubliceerd, die zonder gedegen reflexie op fundamentele aspekten van het medisch handelen nooit gerealiseerd kunnen worden. (Doelstelling II van het Raamplan: de arts is gevoelig voor de eigen verantwoordelijkheden en beperkingen m.b.t.: — de personen waarmee hij in zijn beroepsuitoefening in aanraking komt, — de samenleving waarin hij als arts funktioneert, — de wetenschap waarop zijn deskundigheid is gegrondvest).

^Grondslagen 'diskussies

Tot nu toe hebben we het opkomen van „grondslagen"-diskussies in de geneeskunde als een opvallend en wellicht belangrijk verschijnsel besproken. Maar je kunt de zaak natuurlijk ook omkeren: is het niet juist opvallend dat dit soort diskussies in de medische wereld nooit

identiteit

Het „paradigma-nummer" van het tijdschrift Huisarts en wetenschap bevat een aantal artikelen, die stuk voor stuk te beschouwen zijn als pogingen om de eigen identiteit van de huisartsgeneeskunde af te bakenen. Dit probeert men door een paradigma voor de huisartsgeneeskunde te formuleren. De behoefte aan een eigen identiteit komt voort uit het besef, dat de- klinische geneeskunde maar een zeer beperkt bereik heeft. Het ziektepatroon waar een huisarts mee te maken heeft (en dat is nog altijd het grootste deel van de morbiditeit) blijkt steeds meer totaal anders dan dat van de specialist. Toch is de medische wetenschap nog steeds de wetenschap van de akademische ziekenhuizen, specialistische wetenschap. Prof. F. Huygen, hoogleraar huisartsengeneeskunde in Nijmegen zegt daarover, dat „zowel het onderwijs als de publikaties vrijwel geheel gebaseerd zijn op het morbiditeitsspectrum dat wordt aangeboden en geselekteerd in sterk gespecialiseerde afdelingen" (pag. 448). De medische wetenschap beantwoordt slechts zeer gedeeltelijk aan het ziektepatroon van de bevolking en daarom is er een aparte, hier beter op aansluitende huisarts-medische wetenschap nodig. De verschillende artikelen in „Huisarts en wetenschap" proberen dan een aantal fundamentele begrippen (een paradigma) voor een dergelijke wetenschap te formuleren. Huygen noemt als basisbegrippen: epidemiologie, vroege opsporing, „levensloopgeneeskunde", gezinsgeneeskunde. Ook vallen termen als: persoonsgeneeskunde, integrale geneeskunde. Wat in de artikelen in H W ontbreekt (en dat is een gebrek dat veel meer van de „medisch-filosofische'' literatuur aankleeft) is een analyse van oorzaken voor de gekonstateerde problemen: er worden in het II Si W-voorbeeld te weinig

Zo is ook de sterke stijging van het aantal iatrogene (d.w.z. door medisch ingrijpen veroorzaakte) ziekten nog nauwelijks aanleiding tot fundamentele bezinning. 10 tot 15% van het aantal ziekenhuisopnames schijnt het gevolg te zijn van medisch ingrijpen (geneesmiddelen, bestraling, operaties). Dit is voor Ulich één van de argumenten om te beweren, dat de geneeskunde een grote bedreiging voor onze gezondheid is.

Onaantastbaarheid We zullen een aantal mogelijke faktoren voor deze onaantastbaarheid van het medische proberen te vinden. Het is maar spekulatie. 1. De sociale status van de dokter. Dit is tegelijk oorzaak en gevolg, en waarschijnlijk deels te verklaren uit het feit dat artsen zich bezighouden met kwesties van leven en dood. Ook de door politieke maatregelen bereikte monopolisering en autonomie van artsen speelt hierin een rol. 2. Misschien is medische kennis altijd onttrokken geweest aan „kenniskritiek", omdat geneeskunde meer een toepassingsterrein van andere wetenschappen is dan een aparte wetenschap. Of zo beschouwd is tenminste. 3. De sterke verstrengeling van kennisproduktie en -toepassing, die medische kennis eigen is doet diskussies over maatschappelijke relevantie voor de medische wetenschap volstrekt overbodig schijnen. Bovendien veroorzaakt die toepassingsgerichtheid en dat op-leven-endood-karakter een wat minachtende houding t.o.v. minder direkt praktische bezigheden als filosofie. Vergelijk ook de minachting van veel klinici voor gedragswetenschappen en psychiatrie. 4. De medische wetenschap heeft een aureool van sukses, dat „gemaakt" wordt door vaak spektakulaire suksessen op kleinere schaal: een mens 10 jaar langer laten leven dank zij bijv. een open hartoperatie of door juiste medicijnen is een belangrijke prestatie. Dergelijke duidelijk aanwijsbare suksessen doen een grondige evaluatie op langere termijn overbodig lijken, laat staan diskussies over grondslagen en methoden. Illustratief zijn in dat verband diskussies of je als kuratief arts nu wel of niet in een 3e wereldland moet gaan werken. In dat soort diskussies wordt het dilemma vaak overduidelijk: enerzijds lijkt het volstrekt zinloos (en soms schadelijk, want status quo-bevestigend), om mensen die door een belabberde sociale en ekonomi?che toestand voortdurend weer ziek zullen worden zo nu en dan met pillen enigszins op de been te houden, anderzijds, zo wordt gezegd, kun je die mensen toch ook niet maar gewoon laten doodgaan? (Groningen, GUPD)

reflexie op het doen en laten van de geneeskunde is behalve aan wetenschappelijke publikaties ook te zien aan ontwikkelingen in de medische opleiding. Aan een aantal medische fakulteiten in ons land wordt de laatste jaren binnen het kader van de opleiding aandacht besteed aan het denken over het funktioneren van de gezondheidszorg, de rol van de arts, over vragen als „wat is ziekte, wat is gezondheid" en over de fundamenten van de medische kennis. Het vrijmaken van tijd binnen de opleiding voor dit soort problemen wordt vaak gemotiveerd met wat je een krisisbesef zou kunnen noemen: het idee dat het zo niet langer gaat. Het feit, dat artsen steeds meer de verantwoordelijkheid over ziekte en gezondheid aan de mensen zelf hebben ontnomen vormt één van de grootste problemen in de gezondheidszorg; effektiviteit van de geneeskunde is in zo'n situatie bijna bij voorbaat uitgesloten. Het is dan ook onvermijdelijk dat aanstaande artsen leren nadenken over het feit, dat er misschien wei grenzen zijn aan het medisch handelen, en dat sie grenzen niet louter door „me-

eerder van de grond kwamen, of liever gezegd nooit standhielden? Hoe komt het, dat de wetenschap, die zich het eerst van de filosofie losmaakte, als laatste ten prooi dreigt te vallen aan wetenschapsfilosofie, -sociologie en -kritiek? Waaraan ontleent de medische wetenschap een vanzelfsprekendheid, die zelfs de natuurkunde allang ontzegd is? Zeker niet aan onaanvechtbare resultaten: ieder weet (uit ervaring) hoe vaak dokters geen oplossingen weten, hoe vaak pillen niet helpen etc. Het is algemeen bekend, dat de uitroeiing van de grote „killers", de infektieziekten, in de vorige eeuw niet het werk was van de medici, maar van politici; de enige rol, die dokters daarin hadden, was juist een politieke. Maatregelen op het gebied van huisvesting, hygiëne, watervoorziening e.d. roeiden cholera en tyfus uit. Vreemd genoeg zet dit zelden mensen aan het denken. Men krijgt de indruk, dat zelfs als zou worden aangetoond, dat de hele geneeskunde tot nu toe volledig weggegooid gcid is geweest, men nog op dezelfde weg door zou gaan.

Omroepverkiezingen

Wanneer in 1978 omroepverkiezingen zouden zijn gehouden, dan is het waarschijnlijk dat de TROS met ongeveer 21% van de stemmen als de grootste en snelst groeiende omroepvereniging uit de bus zou zijn gekomen. De AVRO zou mogen rekenen op 14%, de VARA op 13% en de NCRV op 11%. De KRO en Veronica zouden met ongeveer 8% een gelijk aantal „kiezers" trekken, terwijl de EO en de VPRO beide op een aanhang van 4% zouden mogen rekenen. Deze cijfers zijn afkomstig van de Werkgroep Kwartaalenquête van de subfaculteit politicologie van de UvA. Deze werkgroep neemt sinds november 1977 een vraag over de omroepverkiezingen in haar — door het NIPO uitgevoerde — enquêtes op. Ongeveer 16% had geen mening over de om"oepverkiezingen.

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen