Ad Valvas 1978-1979 - pagina 489

AD VALVAS — 22 JUNI 1979

Over mogelijke

oorzaken

9

van de

grondslagendiski grondslagendiskussie

Waarheen met de genee geneeskunde? De grondslagen van de geneeskunde worden de laatste jaren steeds heviger bediskussieerd. Hoe dat gebeurt, wat er in die diskussies zoal naar boven komt, staat op pagina vijf beschreven. We willen het nu hebben over mogelqke oorzaken voor het ontstaan van dat debat over de grondslagen van een wetenschap, die altijd zo onverbiddelijk op de goede weg leek te zgn. De medische wetenschap staat of valt met zyn toepasbaarheid in gezondheidszorg. Het l|jkt ons dus zinnig om de oorzaken voor de opkomst van „grondslagendiskussies" primair te zoeken in de problemen, waar de gezondheidszorg mee te maken heeft. Eén van de moeilijkheden is natuurlijk, dat het aantal zieken onder de bevolking ondanks enorme inspanningen voor gezondheidszorg (10% van de rijksbegrotingj niet Ijjkt te verminderen. Integendeel. Het aantal mensen, dat volledig arbeidsongeschikt wordt verklaard, stijgt ieder jaar (1969-1975: van 194.000 tot 342.000). D e konsumptie van geneesmiddelen heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen, waarbij psychofarmaka de kroon spannen. Volgens de Wiardi Beckmanstichting („Winst op recept", Kluwer '77) moet 20 tot 30% van de bevolking tot de min of meer regelmatige gebruikers worden gerekend, waarvan weer 40% psychofarmaka-gebruikers. Steeds meer in plaats van minder mensen Igken problemen te hebben met hun gezondheid. Een ander duidelijk symptoom van het tekortschieten van de bestaande geneeskunde en gezondheidszorg is natuurlijk de grote belangstelling bij patiënten en langzaamaan ook bij de overheid en de artsen voor datgene, wat op één hoop geveegd wordt onder de naam alternatieve geneeswijzen. Dr. Moerman, ontwerper van een „alternatieve" therapie voor kanker, kreeg op 26 mei enkele duizenden demonstranten bijeen om te pleiten voor erkenning van zijn behandelwijze; een nogal afwijzend rapport van een regeringskommissie over de Moermantherapie kwam onder zware kritiek te staan en moet herschreven worden. De kamerkommissie voor volksgezondheid spreekt het vermoeden uit, dat de bestaande benadering van het kankerprobleem geen resultaten meer zal opleveren.

Alternatieve geneeswijzen Een regeringskommissie onder leiding van prof. P. Muntendam zette enige tijd geleden de deur naar erkenning van alternatieve geneeswijzen als akupunktuur in de vorm van opneming in het ziekenfondspakket in elk geval op een kier. Dat de „alternatievelingen" zelft het medische bolwerk binnendringen, moge blijken uit het feit, dat het eerbiedwaardige Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde in september '78 een artikel opnam over resultaten van akupunktuurbehandeling, waarin P. van Dijk stelde, dat per jaar ongeveer 70.000 mensen gebruik maken van akupunktuur. Het wordt huisartsen, degenen die het grootste deel van de gezondheidsproblemen te verwerken krijgen, steeds duidelijker, dat een groot deel van de ziekte onder de bevolking niet met de „normale" medische jienk- en werkwijze te benaderen is. Illustratief is een citaat uit een interview met een arts, die werkt op een gezondheidscentrum in het Limburgse Hoensbroek: „Medikamenteuse therapie is hoogstens een schijnoplossing in die zin dat je iemand die niet slaapt een slaaptablet kunt geven maai je schiet er niets mee op als je de oorzaak vü,n die slapeloosheid niet kan wegnemen. Toch is er een grote groep mensen met een dalende levenslijn: die bijvoorbeeld op 45 jarige leeftijd builen de maatschappij is komen te staan. Hen kan je hooguit een beetje begeleiden, maar ze zijn vastgelopen in hun situatie. Los van individueel begeleiden en proberen bewust te maken van bepaalde situaties kan je op het ogenblik niet veel verder". Een belangrijke bedreiging voor het traditionele funktioneren van de gezondheidszorg vormt de roep om demokratisering, en de daarmee samenhangende nadruk voor de rechten van de patiënt. Bleven de diskussies hierover aanvankelijk beperkt tot de relatie tussen de dokter en zijn patiënt, de laatste tijd ziet men ook bijvoorbeeld wijkvertegenwoordigers opgenomen worden in het bestuur van gezondheidscentra (Beijum). Patienten „slikken" niet meer alles wat de dokter zegt (ook in letterlijke zin:

Eddy Dick

Houwaart Willem^

het is allang bekend, dat patiënten zich vaak niet aan voorgeschreven medicijnprogramma's houden, wat weer een probleem op zich vormt). Ook in psychiatrische inrichtingen proberen patiëntenraden, weliswaar vaak nog met gering sukses, door te dringen tot in het organisatorisch centrum van de inrichting. Een dergelijke verandering in de verdeling van de organisatorische en „beleids"-macht tussen bevolking en medische professie zal zonder twijfel invloed hebben op de vorm van hulpverlening. In dat verband zijn ook de voorstellen van de STAG (Stichting Algemene Gezondheidsvoorzieningen) van belang, die zeer in 't kort de oprichting van gedemokratiseerde gezondheidscentra met (tand)artsen en apothekers in loondienst inhouden. Een laatste voorbeeld waaruit blijkt, dat de geneeskunde met grote en nieuwe problemen van doen heeft, is het ontstaan van allerlei zelfhulpgroepen, zoals de zgn. VIDO (Vrouwen in de overgang)groepen, waarin vrouwen de gezondheidsproblemen, die met de overgang samenhangen proberen op te lossen door er samen aan te werken in plaats van het maar weer aan de dokter over te laten. Op allerlei terreinen lijken de mensen zich langzamerhand minder gemakkelijk over te geven aan de deskundigheid van, de dokter, en de oplossing van gezondheidsproblemen meer bij zichzelf en bij elkaar te zoeken dan bij de dokter. Dat de weerstand tegen de manier waarop onze geneeskunde met ziekte omgaat groeiende is, blijkt ook uit de kritische toon van publikaties over geneesmiddelen en andere behandelingsmethoden in kranten en weekbladen. Boekjes over geneesmiddelen, zoals de medicijnenstrip, worden grif gekocht. Belangrijk in dit verband zijn ook de medicijnen- en gezondheidswinkels, die de laatste jaren overal in het land worden opgericht, en die zich meestal zeer kritisch opstellen tegenover de afhankelijkheid van de mensen t.o.v. de gezondheidszorg en vaak speciaal t.o.v. medicijnen. Deze winkels hebben in het algemeen over belangstelling niet te klagen. De veranderingen in het morbiditeitspatroon blijken steeds minder adequaat beantwoord te worden, zo vindt men in bepaalde geneeskundige kringen. Dit besef heeft direkt zijn weerslag op de medische wetenschap als geheel. De legitimiteit van haar huidige vorm krijgt hierdoor een flinke deuk. Op hulpverleningsniveau (op therapeutisch niveau) zijn de crisisverschijnselen het eerst manifest. Vervolgens breidt dit crisisbesef zich uit tot in het medisch model: De menselijke pathologie is meer dan de leverpathologie, meer dan lichamelijke pathologie, ja zelfs meer dan individuele pathologie. Het huidige crisisbesef bevindt zich op dit, laatstgenoemde, niveau. Maar omdat de legitimiteit betrekking heeft op de

medische wetenschap als geheel heeft een legitimiteitscrisis ook betrekking op het medisch-biologisch onderzoek en medische technologie. Ook daarvan wordt het nut betwijfeld, nu ook door medici zelf. De natuurwetenschappelijke onderzoeker verwacht echter nog alles bijvoorbeeld bij de kankerresearch van de paradigma's uit de celbiologie voor het medisch probleem kanker. Een paradigmatische crisis in de medische wetenschap of het medisch model brengt dus niet automatisch een paradigmatische crisis voort in het medisch-biologisch onderzoek of de medische technologie. Het problematische is echter wel dat het natuurwetenschappelijk' onderzoek en de hoop op resultaten daarvan nog altijd de marges in de medische wetenschap bepaalt waarbinnen gezocht mag worden naar oplossingen voor de morbiditeitscntwikkelingen. Het stelt de grenzen vast waarbinnen nog altijd medische wetenschap gedefinieerd wordt. Aan de hand van een voorbeeld kunnen we verduidelijken wat het gevolg daarvan is. Het farmacologisch onderzoek, het onderzoek naar interactie organisme - geneesmiddel, kent als belangrijkste drijfveer technologische doeleinden binnen het kader van de farmaceutische industrie. D e research die daar plaatsvindt kan eigenlijk niet meer gezien worden als het zoeken naar wetenschappelijke oplossingen van bestaande problemen. Het onderzoek drijft steeds meer op technologische belangen. *) Op deze technologische context, welke het domein van onderzoek vaststelt, zijn nog maar weinig controlemogelijkheden voorhanden. Door het ontbreken van die controlemogelijkheden zijn allerlei onvoorziene problemen nog maar moeilijk in de hand te houden. Bijvoorbeeld de

gigantische stijging van de consumptie van psychofarmaca. Het gevaar van de centrale plaats van medische technologie in de medische wetenschap, waarbij zovele belangen gemoeid zijn, is dat het eigenlijke doel, namelijk geneeskunde, steeds moeilijker aanpasbaar wordt aan nieuwe omstandigheden. De theoretische ontwikkeling, welke adequate antwoorden kon opleveren voor nieuwe omstandigheden, is immers sterk verbonden met de technologische ontwikkeling. De medische wetenschap kent dan immers geen andere vraagstelling meer dan een technologische vraagstelling. Door deze situatie worden de dokters, die zich afvragen hoe de volksgezondheid in Zuid-Limburg anders kan worden verhoogd dan door massaal tranquilizergebruik — bijvoorbeeld door sociale hervormingen — weinig andere wegen opengelaten dan het vertechnologiseerde natuurwetenschappelijk model van de medische wetenschap aangeeft. Dat laatste model is immers het model waarmee artsen in eerste instantie geacht worden mee te werken, zowel in de vakliteratuur als in de opleidingen. Het gebrek aan aandacht voor maatschappelijke structuren als in-

Dat dit niet louter een filosofische of theoretische aktiviteit nodig heeft maar ook een politieke stellingname vereist moge uit het voorgaande duidelijk geworden zijn. (Groningen,

GUPD)

*) Zie G. de Vries in internalisering en externalisering" over hoe wetenschap zich in technologische context ontwikkelt en wat voor gevolgen dat heeft. In „Kennis en Methode", jaargang UI, nummer 1.

Hoogstbetaalde onderzoekers in OESO-landen Nederland kenf, op Zweden na, de hoogstbetaalde wetenschappelijke onderzoekers in de sector onderzoek en ontwikkeling van de OESO-landen. Dat blijkt uit een overzichtje dat het ministerie van wetenschapsbeleid heeft geproduceerd in antwoord op vragen van de Vaste Commissie voor het Wetenschapsbeleid. De gemiddelde arbeidskosten per manjaar in de sector „research and development" belopen in Nederland ruim 20.000 dollar.

Historisch onderzoek Zoals zo vaak bij het zoeken naar nieuwe wegen speelt ook hier het geschiedkundig onderzoek een belangrijke rol. Een drietal willen we hier noemen. Een interessante studie is bijvoorbeeld die van de Franse filosoof Foucanlt. In „La Naissance de la clinique" laat Foucault de moderne geneeskunde aanvangen in de periode waarin de pathologische anatomie, met als belangrijke pioniers Morgagni (1682-1771) en Bichat (1771-1802), verbonden wordt met de klinische geneeskunde, met als 17e eeuwse grondlegger Sylvius. In deze periode vindt er als het ware een fusie plaats tussen wetenschap en praktijkgeneeskunde. Volgens Foucault wordt via deze fusie het beschrijven en volgen van symptomen (casusbeschrijving van Sylviusj verbonden met een anatomisch ruimtelijk substraat. De ziekte is nu ^somatisch) lokaliseerbaar geworden en allerlei methoden lokalisatie van pathologie worden nu uitgevonden: De percussie van Auenbrugger (1772-1809) en de stethoscoop van Laennec (1819). Het ligt voor de hand om die tijd te typeren als het begin van ongekende mogelijkheden om de mens binnenste buiten te keren: van stethoscoop naar ultrageluidsdiagnostiek. Een ander fenomeen dat Foucault beschrijft is de „vermaatschappelijking van de geneeskunde" in de 18e eeuw. In de periode van de Franse revolutie gaat de staat een rol spelen in de bestrijding van epidemieën. Zo stelt de Franse staat een com-

tegraal onderdeel van de geneeskunde, de reductie van sociale wetenschap met natuurwetenschappelijke kennis tot natuurwetenschap heeft de geneeskunde op een punt gebracht waar machteloosheid troef is. D e ervaringen uit de eerste lijn spreken boekdelen. Het zijn zowel artsen als de klanten in de eerste lijn die twijfelen over wat de gezondheidszorg hen voorschotelt. Het lijkt daarbij nu zaak deze ervaringen tot een theorie van de geneeskunde te verheffen, die én recht doet aan de verworvenheden van de natuurwetenschappen én deze natuurwetenschappen met haar technologie belangrijk terugdringt uit het centrum van haar paradigma. Daarvoor in de plaats lijkt een geneeskunde als sociale wetenschap de meest hoopvolle.

missie in die onderzoek moet doen naar de uitgebreide volksziekten, die een bedreiging gaan vormen voor de nationale ekonomie. Door haar werkzaamheden vindt er binnen .deze commissie, die later de Société Royale Medicine zal worden, een centralisatie van kennis, controle en registratie plaats. Er ontstaan gezondheidsvoorschriften en er worden inspecteurs ingesteld. Ook bij andere schrijvers wordt de fundering van de moderne geneeskunde zo rond 1800 gedacht De al elders genoemde Verbrugh bijvoorbeeld benadrukt voortdurend in zijn publikaties hoe in 1845 in Duitsland de Berliner Physikalische Gesellschaft werd opgericht en verantwoordelijk werd voor het verankeren van het natuurwetenschappelijk paradigma in de medische wetenschap. Vanaf dat moment zal de idee dat de fysisch-chemische krachten de belangrijke krachten in de menselijke pathologie zijn, onaantastbaar blijven in de medische wetenschap, zo schrijft Verbrugh. Hij wijst dan op de kruisvaardersgeest die in die tijd onder de natuurwetenschappers heerste in de strijd tegen de metafysische en natuurfilosofische geneeskunde en hij ziet deze periode als het begin van de ontwikkeling van de fysiologie en daarmee de moderne geneeskunde, die toen sterk onder Duitse invloed stond. Dat geschiedkundig onderzoek en studie van de wetenschapsontwikkeling moeten samengaan blijkt uit een studie van G.

terwijl die kosten in landen als Engeland en Japan nog geen tienduizend dollar bedragen. D e vergelijkbare cijfers voor West-Duitsland en Frankrijk zijn resp. ruim 17.000 en 16.000 dollar. Daar tegenover staat dat Nederland het laagste percentage academici in deze sector heeft (26 procent) en dat het leeuwedeel van het onderzoekswerk (74 procent) door „overig" personeel wordt verricht. (GUPD, Quod

Novum)

Böhme. Deze laat zien dat vele artsen halverwege vorige eeuw' een rol speelden in strijd van de vroegere arbeidersbeweging. Want, zo schrijft hij, voor de arts was de politieke klassebotsing in 1848 iets waarvan hij op ander niveau allang weet van had. De tyfosepidemie en de choleraepidemie in Berlijn hadden vele artsen al laten zien dat er niet één volk was maar dat er klassen waren die zeer verschillende slachtoffers waren van ziekte en dood. D e arts Virchow, die thuis hoort in de natuurwetenschappelijke traditie van de Berliner Physikalische Gesellschaft, schrijft felle politieke aanklachten en hoopt op een revolutie. Voor Virchow was het natuurwetenschappelijk standpunt (hij is grondlegger van de pathologische anatomiej, de geneeskunde als sociale wetenschap en de strijd voor democratie een eenheid. Böhme geeft in zijn studie aan dat de contra-revolutie van 1849 deze vorm, van geneeskunde de pas afsnijdt en wil met dit onderzoek aantonen hoe externe — politieke — factoren een wetenschap inhoudelijk een andere richting op kunnen sturen. De politieke omstandigheden dwingen natuurwetenschappers, zoals Virchow, zich terug te trekken op hun natuurwetenschappen. Deze en andere studies tonen aan dat de ontvrikkeling van de medische wetenschap veel minder autonoom is dan de medici zelf denken en dat maatschappelijke omstandigheden, soms indirekt soms direkt, ingrijpen in de interne ontwikkeling van de geneeskunde. (Groningen, GUPD)

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen