Ad Valvas 1980-1981 - pagina 161

ADVALVAS —21 NOVEMBER 1980

'Medicalisering'bevalling bedreigt positie verloskundigen

Macht medici over samenleving steeds groter Op steeds meer gebieden van ons leven krijgt de medische professie het voor het zeggen. In een groeiend aantal situaties binnen onze samenleving worden arts en specialist tot bevoegde beoordelaar bij uitstek gemaakt en mogen zij de beslissingen nemen. Als mensen ziek worden - wat is eigenlijk 'ziek' - is er de bevestiging van een arts nodig om gelegitimeerd afwezig te zijn. Bij de beoordeling van de wenselijkheid van abortussen krijgt - zie het recente wetsontwerp hierover - de arts een zeer belangrijke rol. Aan sport ga je tegenwoordig niet zómaar doen. Eerst laat je je even keuren. En de hypotheekbanken roepen jaarlijks hun cliënten op zich vrijwillig medisch te laten screenen. 'Er is sprake van een toenemende medicalisering in onze maatschappij' zegt medisch socioloog Jelle J a n Klinkert die deze week aan de VU promoveerde op een proefschrift over 'Verloskundigen en artsen, verleden en heden van enkele professionele beroepen in de gezondheidszorg'. De samenleving vindt het kennelijk prettig dat een beroepsgroep als de artsen met een beroep op wetenschappelijke kriteria uitspraken doet. Een duidelijk voorbeeld van deze medicalisering is de daling van het aantal thuisbevallingen en de evenredige toename van bevallingen in het ziekenhuis. Bij dit medicaliseringsproces spelen artsen en verloskundigen (vroedvrouwen heet dat traditioneel) een verschillende rol en met name voor de laatsten is het niet zo prettig dat dat proces nogal onbeheerst verloopt. Aan het overleg tussen artsen, specialisten en verloskundigen mankeert nogal wat. En de positie van de vroedvrouw is er niet beter op geworden sinds het aantal thuisbevallingen afneemt. Het IS volgens Jelle Jan met direkt zo dat de medici met grijpgrage handen de vrouwen het ziekenhuis inhalen, er is een toenemend aanbod van medici en daarop reageert de samenleving. Daarbij is het eerder zo dat het aanbod de vraag bepaalt dan andersom. Het aanbod kweekt de behoefte dus enigszins. Sinds het begin van de jaren '70 steeg het aantal gynaecologen met 42 procent terwijl het aantal medische indicaties in die tijd toenam van 26 tot 40 procent van het totale aantal bevallingen. Kennelijk worden de argumenten van medici om in het ziekenhuis te bevallen - zoals grotere veiligheid, betere hygiène en het vermijden van ongelukken door grote groepen vrouwen als juist aanvaard. Het denken van de medici over bevalling wordt zeer rationeel gepresenteerd. Steeds sterker wordt er de nadruk op gelegd dat het hier geen normaal gebeuren betreft maar dat het hier in principe om een 'ziekte'verschijnsel gaat dat dan ook als zodanig behandeld en begeleid dient te worden. Zwangerschap wordt dan als een besmettelijke ziekte gedefinieerd als 'een tijdelijke matig uitgebreide chronische conditie met een definieerbaar mortaliteits(sterfte)risico waarvoor vrouwen uitsluitend maar niet gelijkelijk vatbaar zijn'. Verloskundigen daarentegen benadrukken het 'natuurlijke' van het hele proces van zwangerschap en bevalling en hebben daarom een voorkeur voor thuisbevalling. Het grootste deel van de vrijgevestigde verloskundigen (81 procent) is voorstander van een thuisbevalling als het een normale bevalling betreft. Zeventien procent acht een poliklinische bevalling in zulke gevallen aanbevolen en slechts twee procent een kUnische bevalling.

Illich Wat is jouw eigen mening over die medicalisering?'In m'n proefschrift doe ik daar geen uitspraak over. Ik kan er wel over speculeren. In onze samenleving is men in het algemeen steeds sterker geneigd om naar professionele hulpverlening te grijpen. Je ziet dat bijvoorbeeld ook op therapeutische gebied. De mensen zijn sterk onder de indruk geraakt van hulpverlening die voorzien van een wetenschappelijk label imponeert. Het ziekenhuis i s ' een symbool daarvoor. Een oorzaak

Jaap Kamer/mg kan ook zijn dat het diagnostisch vermogen van de artsen is toegenomen. In steeds vroegere stadia kunnen zy risico's onderscheiden. Denk b.v. aan vruchtwateronderzoek etc. Je belandt dan natuurlijk ook eerder in het ziekenhuis. Sociaal filosofen als lUich zijn niet bepaald gelukkig met die medicalisering en pleiten juist voor ontmedicalisering. Een beroepsgroep die juist by die ontmedicalisering een belangrijke rol kan spelen - de verloskundigen dreigt echter door deze ontwikkelingen in een moeilijke positie te komen. Zolang nog niet vaststaat of de medicalisering op het punt van bevalling gunstig of ongunstig is als verschijnsel vindt Klinkert daarom dat aandacht voor hun bedreigde positie geboden is. De scheidend voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen mevrouw J.H.M. Gerrits toonde zich afgelopen vrijdag op de algemene vergadering van de NOV nogal bezorgd. 'Wil men ervoor zorgen dat het thuis bevallen mogelijk blijft dan zal de bestaanszekerheid van de vrij gevestigde verloskundigen moeten worden vergroot. Deze wordt de laatste jaren bedreigd door huisartsen die zelf weer gewone bevallingen gaan doen. Daarnaast komt het nogal eens voor dat huisartsen aanstaande moeders zonder medische noodzaak direct naar een ziekenhuis doorverwijzen voor een bevalling. Voor de verloskundige rest dan alleen nog de nazorg. De vrij gevestigde verloskundigen vormen de enige voorziening die garant kan staan voor de handhaving van de thuisbevalling,' aldus mevrouw Gerrits. De NOV is bovendien niet erg gelukkig met de Schets voor de Eerstelijnsgezondheidszorg van staatssecretaris Veder-Smit, die de Tweede Kamer binnenkort gaat behandelen. In die schets wordt namelijk niet duidelijk gesteld dat de bevalling thuishoort in die eerste lijn. De NOV hoopt dan ook dat de Kamer alsnog een duidelijke keuze maakt voor dat uitgangspunt. A^aaró^'btóei'éri'aé^erloskvmdigen nu hun standpunt dat thuisbeval-

ling bij normale bevallingen beter is. De grootste groep 62,7% benadrukt, zo blijkt uit het onderzoek van Klinkert, de natuurlijkheid van de thuisbevalling: deze is natuurlijker, rustiger, er is geen verdoving nodig, de vrouw is meer ontspannen, er is minder pathologie etc. Ruim 15 procent van de verloskundigen legt de nadruk op het gezinsgebeuren dat een thuisbevalling kan zijn: de man kan zyn vrouw helpen etc. Vier procent benadrukt de veiligheid ervan, met name omdat er een kleinere kans op infecties zou zijn dan in het aekenhuis. Tenslotte wees 7 procent van de verloskundigen op het feit dat andere voorzieningen (ziekenhuis of kraamkliniek) slecht of afwezig zyn. Over de argumenten van de veiligheid thuis en die bij de andere voorzieningen is in de verloskundige wereld een uitgebreide diskussie gaande over de vraag waar het het veiligst is. Totnutoe zonder eensluidende konklusie.

vroedvrouw naar de gynaecoloog. Het is overigens opmerkelijk dat de ontwikkelingen in Nederland anders verlopen dan in de ons omringende industriële landen. Daar bestaat al veel langer het idee dat zwangerschap en bevalling in termen van ziekte en gezondheid moeten worden besproken. In ons land hebben de vroedvrouwen een veel duidelyker positie in de gezondheidszorg vroeger en nu. In het buitenland zijn ze als beroepsgroep vrywel verdwenen. Zeker als zelfstandig opererende groep met eigen cliënten. In de VS is de kentering al aan het begin van de 20e eeuw begonnen, en in andere westerse landen na de tweede wereldoorlog. De diskussie hier wordt door de artsen gevoerd met medische argumenten, sociale spelen minder mee omdat de argumenten van de medici een zwaarder gewicht krygen. Ze hebben meer status dan verloskundigen.

tijk, weet de verloskundige veel meer van bevalUngen. Maar met de gynaecoloog kan ze wel praten. Kloosterman heeft eens gezegd: "De verloskundige is de specialist op het terrein van de natuurlijke bevallingen de gynaecoloog op dat van de pathologie van de bevalling". Irritant vindt de verloskundige het echter dat zy by medische indicatie door de gynaecoloog te weinig wordt betrokken.' Behalve dat de verloskundige in een te geïsoleerde positie verkeert weet zij zich bovendien sterk afhankelijk van factoren waarop zy geen greep heeft. Het dalende geboortecijfer maar ook het sterk stijgende aanbod van gynaecologen. Voor de verloskundige een bedreigende zaak. Ruim 70 procent van hen bleek tevreden of zeer tevreden te zijn met de eigen positie. Maar op de vraag naar de tevredenheid met de positie van 'de verloskundige' in het algemeen bleek maar 24% tevreden of zeer tevreden. Over haar eigen toekomst als verloskundige is 46% (zeer) optimistisch. Maar over de toekomst van 'de verloskundige' maar 36%.

Wrijfpunten Dr. Klinkert konkludeert aan het slot van zijn proefschrift dat er een meer geregelde samenwerking moet komen tussen huisarts, gy-

Promotie Jelle Jan Klinkert

Het IS een bekende sociologische wetmatigheid dat standpunten ontstaan in een kontekst waarin belangen een rol spelen. Wordt het standpunt van de verloskundigen ook niet meebepaald door eigenbelang. Klinkert: 'Dat is een forse stelling. Natuurlijk komen ideeën op .in groepen die bepaalde belangen hebben waar die ideeën mee te maken hebben. Als een verloskundige haar Client verwijst naar een ziekenhuis is zij globaal genomen die klant kwijt. Die is dan onder de hoede van de gynaecoloog. Op de ziekenhuisbevalling bij medische indicatie volgt een kraambed van 7 tot 10 dagen waar de verloskundige niet meer bij betrokken is. De laatste ty d is er weer een trend dat direct na de ziekenhuisbevalling het kraambed weer thuis staat waar dan echter de

Uit het onderzoek van Klinkert blijkt verder dat de verloskundige in het algemeen een tamelijk geïsoleerde positie inneemt in de eerstelijns gezondheidszorg. Van de kant van de overheid mag dan een samenwerking in die eerste lyn gestimuleerd worden, de vrygevestigde verloskundige is daar nog niet by betrokken. Met de huisartsen is er zelden sprake van geregeld overleg. Als een huisarts zelf geen bevallingen doet en veel huisartsen doen het haast niet meer verwyzen ze meestal naar een verloskundige als er een in de buurt woont. Volgens de regels van de ziekenfondsen mag alleen de huisarts doorverwijzen naar het ziekenhuis. In de praktyk

kraamverzorgster wordt ingeschakeld. Maar dat gebeurt nog niet zoveel.' Feit is dat de helft van de vroedvrouwen graag wat meer bevallingen zou willen hebben. Driekwart van hen heeft er maar tussen de 80 en 200 per jaar. Het verband tussen standpunt en eigenbelang gaat natuurlijk even hard op voor de gynaecologen. Zoals ons gezondheidssysteem nu is opgezet heeft hij er financieel belang bij terwyl er daarnaast de opleidings- en onderzoeksbelangen zyn. Die dingen spelen mee. Maar zo wordt er natuurlijk onder medici niet over gepraat. Die gebruiken zo rationeel mogelijke legitimaties in termen van medische noodzaak. In het ziekenhuis wordt bijvoorbeeld wel de redenering gehoord: de vorige bevalling was moeilijk, komt u de volgende keer ook maar weer. Een vorm van klantenbinding. Vroedvrouwen betwijfelen of zo'n argument wel geldig is en ook in de ziekenhuizen ziet men wel in dat er soms medische indicaties worden gegeven op niet zuiver medisch te verantwoorden gronden. Maar in het algemeen is er toch wel een zekere rek in de markt t.b.v. onderwijs en onderzoek. Want bij twijfelgevallen verwyzen zowel arts als

echter doen de verloskundigen dat zelf terwijl dan achteraf de huisarts de formeel vereiste verwysbrief afgeeft. De verloskundige zou echter wel wat meer kontakt met de huisarts wensen b.v. over de sociale achtergronden van een cliënt. Dat de huisarts zelf weinig bevallingen meer doet komt omdat hij vindt dat die zijn praktijk teveel verstoren. Hij moet er midden in de nacht voor uit en voor vakanties regelingen treffen. En als dan zyn ervaring daardoor afneemt doet hij het maar liever niet meer, de verloskundige heeft veel meer bedrevenheid. Ook vroeger liet hy het al liever aan haar over maar dan omdat een bevalling meestal weinig geld opleverde. Vaak vonden die immers plaats in kinderrijke arme gezinnen die niet veel konden betalen. Opmerkelijk is overigens dat mevrouw Gerrits op de algemene vergadering van de NOV weer de tendens signaleerde dat weer meer artsen zelf bevallingen gaan doen. Het overleg tussen verloskundigen en gynaecologen is frekwenter. De verloskundige praat liever met de specialist omdat zy meer vanzelfsprekend zijn grotere kennis op dit terrein aanneemt. Klinkert: 'En dat is natuurlijk ook zo, de'huisarts Is formeel deskundig maar in de prak-'

naecoloog en vroedvrouw en een nauwere betrokkenheid van de vroedvrouw bij het stellen van de medische indicatie. De wrijfpunten die er tussen de drie beroepsgroepen bestaan kunnen worden weggenomen wanneer de grenzen van de bevoegdheden op de onderscheiden werkterreinen duidelijker worden vastgesteld. Daarbij pleit hij ook voor een herbezinning op de ontwikkelingen in de verloskunde van vroeger naar nu en de toekomst. Welk ziektebegrip moet je in de verloskunde hanteren? Welke rol speelt daarbij de ontwikkeling van de medische technologie en hoe moet de medicalisering van de zwangerschap worden beoordeeld? Keren we tenslotte nog even terug naar het verschijnsel dat by die medicalisering een grote rol speelt: de enorme macht van de arts. Kenmerkend voor het medisch beroep is volgens Klinkert de autonome positie van deze beroepsgroepering. Hy is autonoom bij het definieren van zijn taak: binnen de beroepsgroep wordt vastgesteld wat tot het werkterrein behoort en wat niet. Ook in de wijze van taakvervulling is de eigen professie autonoom: de beroepsgroep bepaalt wat de inhoud van het medisch model is en wat 'kwakzelverij'. En tenslotte vindt de beoordeling van het werk door de artsen zelf plaats (intercollegiale toetsing). Deze tendens van professionalisering die je overigens by meer beroepsgroepen tegenkomt heeft, vindt Klinkert, gevaarlijke kanten. De mondigheid van de patiënt komt namelijk in het gedrang. De Consumentenbond zou hier eigenlijk een funktie moeten hebben.

Tegenbeweging? Is er niet ook sprake van een soort tegenbeweging. Velen zijn teleurgesteld in de traditionele geneeskunde en soeken hun heü bij alternatieve geneeswijzen als homeopathie; hun vertrouwen in de arts is kennelijk aan het afbrokkelen. 'Dat is waar maar je moet uitkijken voor een nieuw soort afhankelijkheid.' Hoe kijk je nu zelf aan tegen medicalisering? 'Mijn drie kinderen zyn m.b.v. een vroedvrouw geboren. Dat beviel uitstekend. Maar om hier meer duidelijkheid over te krijgen is onderzoek nodig. Daar gaan we als vakgroep (gedragswetenschappen) verder aan werken. En wat vind je van niich's pleidooi voor ontmedicalisering? 'Zyn denkwijze is erg goed. Je moet vind ik de vraag of medicalisering goed is echter vooral bekijken tegen de achtergrond van de vraag of de mondigheid van de patient ermee gebaat is. Heeft deze door die ontwikkeling nog invloed op zijn eigen situatie of werkt medicalisering belemmerend.'

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen