Ad Valvas 1981-1982 - pagina 218

AD VALVAS UAF

Onderzoek naar verwijzen van patiënten met psycfïische problem mo

ff

Het is zo langzamerhand gemeengoed te verklaren dat psychische problemen, wat dat dan ook zijn, niet met louter geneesmiddelen te verhelpen zijn. Medicijnen zijn slechts symptoombestrijders, vaak verslavend, hebben niet-gewenste bijwerkingen en zijn hooguit een tijdelijk hulpmiddel. De farmaceutische industrie investeert echter jaarlijks miljoenen om afiiemers te overtuigen van de rustgevende werking van psychofarmaca. Men schroomt in deze branche zelfs niet om te stellen dat de werkgelegenheid in gevaar is bij een dalende omzet. Maar de patiënt slikt niet alles meer. Er zijn immers in de geestelijke gezondheidszorg te kust en te keur andere therapeutische mogelijkheden als men met

Ik wil geen medicijnen, ik wile zijn zieleleven in de knoop zit. Van belang is echter de wijze waarop de huisarts de patiënt doorverwijst, want bij hem klopt de patiënt met z'n problemen toch meestal het eerste aan. En dan blijken er voor bepaalde groepen patiënten minder gevarieerde en minder intensieve hulpverleningsmogelijkheden beschikbaar. Drie doktoraalstudenten sociologie van de UvA en twee medewerkers van het Huisartseninstituut van de VU deden een onderzoek naar de selektiekriteria die Amsterdamse huisartsen hanteren bij het verwijzen van (ziekenfonds)patiënten. We lazen het onderzoeksverslag en hadden een gesprek met twee van de onderzoekers.

GG en GD) hier voor de patiënt weinig heil van. De onderzoekers betwijfelen, zoals gezegd, of de keuze van de arts tussen gesprekstherapeutische en medicamenteuze verwijzing op betrouwbare kriteria gebaseerd zijn. Met name kritiseren zij de maatstaf van het doortte patient aan de arts getoonde inzicht in zijn eigen problemen. Het rapport: „Patienten, die al jaren medicijnen gebruiken en daarnaast slechts af en toe 5 ä 10 minuten met hun huisarts of een hulpverlener in de tweede lijn spraken, vertelden in de dikwijls zeer emotionele gesprekken die wij met hen hadden, uitvoerig en helder over hun problemen. Velen van hen hadden dit niet eerder tegenover een professionele hulpverlener gedaan. Ofwel omdat zij daarvoor nooit de mogelijkheden kregen, ofwel omdat zij de moed niet hadden om meer tijd en aandacht van de hulpverlener te vragen."

Hart uitstorten

farmaca door huisartsen en hulpverleners in de tweede hjn en wat meer aandacht voor de direkte belangen van de patiënt (minder lange wachttijden en geen voortdurende wisselingen van psychiaters) zouden veel onvrede kunnen wegnemen. Daarmee zal by veel patiënten echter niet de frustratie verdwijnen, dat er weinig tijd voor hen beschikbaar is en dat er geen mogelijkheid wordt geboden echt over problemen te praten. De behoefte aan gesprekken bhjft". Overigens blijkt uit het onderzoek dat Amsterdamse huisartsen vaak niet goed op de hoogte zijn van de mogelijkheden om patiënten met psychische problemen te verwijzen. Soms zijn er inderdaad weinig mogelijkheden - dat geldt met name voor Amsterdam-Noord. En soms is het zo dat huisartsen met bepaalde instellingen niet goed uit de voeten kunnen. Het rapport: „Veel artsen klagen over de botte afwijzingen van patiënten als zij naar een instelling van het IMP (Instituut voor multidisciplinaire psychotherapie) verwijzen". Of, zoals een gemterviewde huisarts zei: „Het IMP is een onwerkbare instelling in mijn wijk; ik verwijs daar niet naar toe, tenzij iemand een titel voor zijn naam heeft en kan kletsen als Brugman."

De patiënten zelf, blijkt uit de Interviews, vinden het belangrijk dat men met de hulpverlener kan praten, of dat nu de huisarts of een hulpverlener van een tweedelijnsinstelling betreft. Het „kunnen praten" betekent dat Maar in het algemeen vormt de divermen tijd voor je heeft; dat men zijn siteit aan instellingen voor de huisbest voor je doet; dat men open en arts een wat chaotische situatie. Dat duidelijk tegen je is over wat je te ügt zowel aan de voorlichting aan de wachten staat; datje serieus genomen -huisarts, als aan de opleiding van Amsterdamse huisartsen laten zich wordt; dat je je hart kunt luchten en hulsarts, waarin de dokter in spe weibij het doorverwijzen van patiënten Wim Crezee dat je niet wordt afgescheept met nig wordt geleerd over de verschillenmet psychische problemen niet alleen alleen maar medicijnen. Wat dit be- de soorten therapieën. lelden door kriteria die te maken hebben met de aard van het prozo valt in het rapport te lezen. Op het treft ervaren de patiënten het verschil André Knottnerus, zelf huisarts en als bleem. Vaak spelen allerlei, al dan eerste gezicht wel begrijpelijk omdat tussen medicamenteuze en gespreks- medewerker van het Huisartseninstiniet bewuste, persoonlijke motieven de andere hulpverleningsvorm, de ge- therapeutische vormen van hulpver- tuut begeleider van het onderzoek: van de huisarts een zodanige rol, dat sprekstherapie, vaak als voorwaarde lening als een „verschil van dag en „Het zou best zo kunnen ziJn - we hebben dat niet onderzocht - dat juist patiënten met „ongeschoolde beroeby toelating formuleert dat de patient nacht", aldus het rapport. omdat de hulpverlening zo ingewikpen" uiteindelijk terecht komen bij al „vermogen tot inzicht in eigen proeen instelling die de problemen groblemen" heeft. Maar, en dat is de crux, De medicamenteuze behandelings- keld is geworden en omdat er zoveel tendeels met medicijnen te lijf gaat: het niet tonen van inzicht is nog iets vorm wordt gekenmerkt door het uitvindingen zijn op medisch gebied, de „medicamenteuze" vorm van hulpanders dan geen inzicht hebben in voorschrijven van grote hoeveelheden waarover artsen al zoveel moeten leverlening. Een behandeling door mideigen problemen. medicijnen, het vrijwel ontbreken van ren in hun opleiding, ze daardoor del van gesprekstherapie wordt deze Sociale barrières tussen patient en tijd voor gesprekken, de volle wachte steeds minder leren om gewoon te groep patiënten ontzegd op grond van huisarts zorgen ervoor dat de kommu- kamers en wisselende hulpverleners. praten met mensen. Dat is een schokkriteria die meer zeggen over de huisnikatie tussen beiden vaak heel ge- Enkele citaten uit de gesprekken met kende ontdekking." arts dan over de problemen van de brekkig is. Het is üi veel gevallen voor patiënten: „Eerst kreeg ik iemand die Patty: „Artsen konden dat misschien patiënt. Vooral de sociale afstand tusde patient letterlijk onmogelijk om de 20 minuten met me praatte, de vol- nog wel toen ze aan hun studie begonsen arts en patiënt speelt een belangarts inzicht in zijn problemen te ge- gende keer één die de papieren van de nen. Maar het is een van de dingen die rijke rol bij het soort hulp waar de ven. Het blijkt immers dat artsen vorige psychiater verscheurde met de binnen de kortste keren worden afgeartsen naar verwijzen. Dit is de bemaar moeiUjk kunnen praten met pa- opmerking „die man is gek". Ik vroeg leerd. Ze leren in him studie om snel langrijkste konklusie uit het rapport tiënten die uit een totaal ander milieu toen waarom en zei dat ik zo goed met diagnoses te maken. Maar praten met de patiënt leer je onbelangrijk te vin.JPillen of praten" van Dorothee Gooden; „AZ dat praten; dat gelul". Het sen, Patty Mulder en Frits Nijhout. blijkt dat studenten in de loop van Deze drie doktoraalstudenten sociolohun studie steeds minder belangstelgie hebben, m nauwe samenwerking ling krijgen voor het willen helpen van met twee medewerkers van het mensen. Een Duits onderzoek gaf aan Huisartseninstituut VU André Knottdat studenten die deze motivatie wèl nerus en Jan Thomassen, twee jaar hielden, in de opleiding eerder uitvielang door middel van enquêtes en len." gesprekken een stukje geestelijke gezondheidszorg van Amsterdam uitgeplozen.

Huisarts spreekt vaak andere taal dan patiënt

Het onderzoek heeft zich beperkt tot die gevallen waarin patiënten vanwege hun psychische klachten doorverwezen zijn naar een andere hulpverlenende instelling (de zgn. ambulante instellingen, waar men niet permanent wordt opgenomen). Dit is misschien nog maar een gedeelte van de problematiek, want hoe vaak zal het niet voorkomen dat patiënten bij hun huisarts aankloppen en hem slechts de lichamelijke symptomen van hun psychische problemen voorleggen, terwijl de huisarts deze niet als symptomen onderkent en de klachten somatisch (lichamelijk) interpreteert en behandelt. „Die baaierd van problemen hebben we niet onderzocht. We hebben alleen gekeken naar patiënten die door de huisarts daadwerkelijk doorverwezen zijn. We hebben wel gemerkt dat patiënten met een soort smoes bij de huisarts komen, terwijl ze zelf wel weten dat het om iets anders gaat. De entree bfl een huisarts is immers medisch"/aldus Patty.

Niet geschikt Terug naar de konklusie van het rapport. Patienten die een ongeschoold beroep uitoefenen en de arts geen Inzicht in de eigen problemen tonen, worden eerder naar medicamenteuze vormen van behandelmg verwezen dan patiënten uit hogere beroepsgroepen, die in de ogen van de huisarts wel blijk geven van enig probleeminzicht.

Ujkschouwing

komen dan hijzelf: hij spreekt een andere taal. De huisarts, aldus de onderzoekers, interpreteert die mislukte kommunikatie maar al te vaak in „de patient kan z'n eigen problemen niet eens verwoorden" en besluit dan, met in het achterhoofd de eisen die de instellingen voor gesprekstherapie zelf stellen, dat de patiënt in ieder geval niet naar een dergelijke instelling kan worden doorverwezen. ,JDaar hoefje geen therapie aan te spenderen. Je doet er niks meer aan", aldus een geïnterviewde arts. „Hier valt niets meer aan te veranderen" en „niet geschikt voor gesprekstherapie" zijn konklusies van artsen die volgens de onderzoekers op twijfelachtige gronden tot stand komen. Het blijkt eerder een „zichzelf waarmakende profetie" van de arts over de patiënt te zijn; de arts praat minder met de patient, omdat hij deze in feite als toch niet „verbeteringsvatbaar" acht, hij verwijst hem, zonder veel overleg, door naar een instelling die bijna uitsluitend met medicijnen werkt en waar nauweUjks gesprekken met de patient worden gevoerd; de situatie van de patiënt zal niet verbeteren: de prognose van de arts blykt juist te zijn, maar de vicieuze cirkel is hiermee voor de patiënt gesloten. Paradoxaal genoeg verwachten huisartsen die doorverwijzen naar medicamenteuze mstellingen (bijvoorbeeld het bureau Volwassenen van

hem kon praten, waarop de psychiater een recept uitschreef met de mededeling dat praten bij hen helemaal niet voorkomt." „De eerste keer dat ik kwam zei hij: Je bent typisch het portret van een zenuwlijer". Een ander: „Ik vertelde dat ik het niet meer zag zitten, m'n arts begon recepten uit te schrijven, een voor de oogarts en een voor medicijnen." „Toen het Medisch Komité Vietnam een inzameling hield van medicijnen, stuurde rmjn vader een vuilniszak vol medicijnen op, die hij in de anderhalf jaar behandeling had opgespaard." Het verhaal van de vrouw die na 12 jaar medicamenteuze behandeling bij verschillende psychiaters eindelijk via haar dochter bij het maatschappelijk werk is beland, spreekt voor zichzelf: „Nu kan ik echt mijn hart uitstorten, mijn man is er ook bij en dat werkt zeer positief, hij verandert zijn gedrag en praat nu veel meer met nuj. Ik had veel eerder zulk soort gesprekken willen hebben."

Praten als Brugman Veel bezwaren die patiënten tegen de medicamenteuze behandelingsvorm uiten, zijn volgens de onderzoekers niet onoverkomelijk. Ze schrijven in het rapport: „Verbeterde voorlichting over medicijnen, nauwkeuriger en gedoseerder voorschrijven van psycho-

De medisch-fllosoof Metz heeft over deze inperking van de medische wetenschap behartenswaardige dingen te berde gebracht. De wetenschap heeft volgens hem het lichaam gereduceerd tot een dood, mechanischcybemetisch werkend apparaat; diagnoses die artsen stellen zijn in feite anticipaties op wat gevonden zou worden als op de patiënt een lijkschouvnng zou worden verricht. Zingeving aan de klachten, verwerking van eigen ervaring van lichamelijkheid zijn er niet meer by. Die behoren hooguit tot het bereik van de geest, zyn als zodanig ongrypbaar en dus niet interessant voor de medische wetenschap", aldus dr. Metz. Voor André is het hoopgevend dat huisartsen by zichzelf onderkermen dat ze te weinig kennis hebben van psycho-somatische problemen en de maatschappehjke achtergronden daarvan. De relatief hoge deelname van huisartsen aan de enquête (circa 40 procent) wyst er al op dat ze zelf ook niet geheel tevreden zyn. André: „Het gaat niet aan om huisartsen als groep te diskwalificeren als zouden ze er niets van terechtbrengen, maar om te bekyken waar ze zichzelf kunnen verbeteren, welke strukturele kanten aan de problemen zitten. Want ze krygen nogal wat problemen van patienten op hun bord. Als huisartsengroep zou je je best eens kunnen afvragen „Wat zegt het over deze samenleving, als zoveel mensen aan de

Patty Muller en André Knottnerus: ... naschtrtsen

verkeerde kant dreigen terecht te komen?". '

Klant moet koning zijn Hoe kunnen hulsartsen aan zichzelf dokteren? Uit het onderzoek biykt dat hulsartsen die een nascholing hebben gehad, die gericht is op gesprekstechniek of psychotherapie, een „eerUjker" beoordeling van de patiënt voor verdere doorverwyzing kuimen maken. Door de nascholing zyn ze beter in staat de eventuele sociale afstand van arts en patient te overbruggen, zyn in staat zich in te leven in de problemen van de patiënt en beseffen dat dat tyd kost. Moet een huisarts zich uitvoerig bezighouden met de psychische problemen van zijn patiënten, öf is het reëel als een huisarts erkent dat hij maar beperkte kennis en vaardigheden heeft en dat hij zich beter kan trainen in het maken van een goede diagnose en dan doorverwijst naar instellingen, die daar veel beter raad mee weten? André: „Het is moeiUjk daar een algemeen antwoord op te geven. Je kunt de deskimdigheid van een huisarts niet onbeperkt uitbreiden. Theoretisch kun je zeggen van „schoenmaker houd je bij je leest", ga niet problemen aanpakken die je niet aankunt. Maar als huisarts zit je nu eenmaal in de situatie dat de problemen jou aanpakken: de huisarts is vaak de eerste instantie waar de patiënt met psychische problemen aanklopt, want niet iedereen heeft een partner of famiUelid met wie je daarover kunt praten." „Hoe herken je als huisarts een situatie dat er meer speelt dan alleen maar Uchameiyke klachten, hoe voer je het gesprek met de patient die jou het probleem voorlegt, hoe beslis je als huisarts of je in een geval kan hulpverlenen of niet? Zo niet, wie kan dat dan wel doen en hoe begeleid ik een

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen