Ad Valvas 1985 - 1986 - pagina 349

28 FEBRUARI 1986 Het proefschrift van Nel Koeken en Klaas van T il is wat eigen­ aardig van karakter. Het is im­ mers niet gebruikelijk dat we­ tenschappers zowel subject als object van hun eigen onderzoek zijn, maar hier is dat wel zo. In het proefschrift wordt niet alleen de relatie huisarts­patiënt on­ derzocht, maar ook de relatie begeleider­toekomstig huisarts, en die begeleiders zijn zij zelf. Deze aanpak wordt gelegiti­ meerd door het als een specifie­ ke wijze van onderzoek te be­ noemen, het zogenaamde han­ delingsonderzoek. Het is een type onderzoek dat zich volgens de auteurs hierin onderscheidt dat het niet zo maar er om gaat op neutrale wijze een probleem te verklaren, maar dat men door middel van onderzoek het hgn­ delen van de betrokkenen tracht te verbeteren. In dit geval dus het handelen van de huis­ arts en het handelen van de be­ geleider in relatie tot de toekom­ stig huisarts. Van T il legt uit dat voor deze dubbelrol van onderzoeker en begeleider goede rolafspraken noodzakelijk waren. Om beur­ ten namen de beide promoven­ di de rol op zich van onderzoe­ ker dan wel trainer. Het proef­ schrift had daarom ook nooit door één persoon geschreven kunnen worden. Je kunt voor jezelf proberen om die rollen zoveel m ogelijk te scheiden, m aar ze zijn toch in één persoon verenigd. Is het niet belangrijk om afstand te be­ waren? ,,Ik denk dat de voordelen van zo'n dubbelrol zoveel sterker zijn, dat we de nadelen accep­ teren. Een van de voordelen is dat je als onderzoeker in ieder geval bij de deelnemers van de training bekend bent. Als deel­ nemer heb je niet te maken met het fenomeen dat je voelt dat je bekeken wordt. Een ander groot voordeel is dat de samenwer­ kingsproblematiek veel minder groot is, dan wanneer je de rol­ len zou loskoppelen. Dan heb je altijd dat objectiverende van een onderzoeker wat nadelig kan werken. Een goede relatie is niet iets leuks, maar ont­ staansvoorwaarde van kennis."

Ontrouw Het centrale begrip waarmee de auteurs werken is het begrip ,,verantwoordelijkheid". De pa­ tient moet zelf verantwoordelijk zijn voor hoe hij met zijn klacht omgaat, zijn eigen antwoord trachten te vinden. Het is de taak van de arts om de patiënt daarin te stimuleren. Het pro­ bleem is echter dat veel artsen wel dat uitgangspunt van de ei­ gen verantwoordelijkheid on­ derschrijven, maar in hun prak­ tische handelen een andere kant opgaan. Als puntje bij paaltje komt zijn artsen toch vaak geneigd om aUeen zelf voor te schrijven wat er gebeu­ ren moet. De gesprekstraining is bedoeld om die kloof tussen theorie en praktijk te dichten. Wat voor verschil m aakt het of een dokter aan een patiënt een pil voorschrijft of dat hij er zelf bewust voor kiest? „Als een patiënt kiest voor een pil dan is dat een daad van de eigen wil. Als de dokter het voorschrijft, blijft het in het mid­ den of de patiënt het wel doet; de therapie­ontrouw is zeer groot. Als de patiënt zich verant­ woordelijk opstelt heeft dat als effect dat de patiënt instemt, en omdat hij instemt er ook zijn wil achter zet." Gaan jullie er niet te gem akke­ lijk vanuit dat die zogenaam de eigen vrije wil van patiënten tot andere keuzes zal leiden. Zijn patiënten vaak niet nog sterker dan artsen gefixeerd op het vin­

Proefschrift over b e g e l e i d i n g v a n toekomstige h u i s a r t s e n

'Je kunt patiënten niet dwingen verantwoordelijk te zijn' Artsen moeten leren hun gesprekken met pa­ tiënten zo te voeren dat zij in toenemende mate verantwoordelijk worden voor het omgaan met de eigen ziekte. Nel Koeken en Klaas van Til, werkzaam op het Huisartseninstituut van de VU, houden zich al een aantal jaren bezig met de begeleiding van toekomstige huisartsen en hun gesprekstechnieken. Afgelopen woensdag 26 februari zijn zij beiden gepromoveerd op één proefschrift: Heeft de patiënt iets te vertellen, waarin zij hun ervaringen en activiteiten we­ tenschappelijk onderzoeken. Bij het interview met Ad Valvas kon alleen Klaas van T il aanwe­ zig zijn; Nel Koeken ontbrak wegens ziekte.

Koos Neuvel spanning ik op me moet laden. Bij een teveel stijgt het "<­"­" naar mijn hoofd." „Het gaat erom welke keuze je doet. Sommigen vinden het vooral belangrijk om lekker te eten, anderen kiezen ervoor om gezond te eten. We zitten alle­ maal verschillend in elkaar en hebben onze eigen aandachls­ pimten. Het kan niet dat je als hulpverlener, arts, voorschrijft hoe je moet eten. Wel kun je bij iemand die van lekker eten houdt, aangeven wat de voor­

relatie waarin de patiënt opkijkt tegen de arts, is toch vaak per traditie gegeven; zo zijn we op­ gevoed." „Ik moet ook goed voelen dat er een oor is; niet een oor dat al­ leen luistert naar de klacht zo­ dat meteen bedacht kan wor­ den wat er gedaan wordt, maar dat er open geluisterd wordt naar mijn verhaal. Als er aUeen geluisterd en begrip getoond moet worden, dan zegt de arts al snel dat hij er niets mee kan. De norm is dat er een diagnose gesteld wordt en een recept uit­ geschreven. Anders gaat de arts zich schuldig voelen en dat maakt een consult heel moei­ lijk."

Trucs

Foto Bram d e Hollander

den van snelle m edische oplos­ of wanneer de therapie niet het singen? gewenste resultaat oplevert? „Dat geeft meteen aan hoe ge­ ,,Door een patiënt op te leggen compliceerd het hele vraagstuk dat hij verantwoordelijk moet is. De proto­professionalisering zijn, laat je hem in feite in de kou is een zeer belangrijk facet van staan en kan hij een gevoel van het huisartsgeneeskundig han­ schuld krijgen. Ik denk dat dat delen en heeft naar mijn idee het gevolg is van het feit dat je als effect dat de patiënt van die verantwoordelijkheid op­ zichzelf vervreemdt." legt. Het gaat erom de patiënt te „Het is wel de taak van de dok­ stimuleren, maar als deze zijn ter om na te gaan of iets wel klacht ziet als noodlot, dan is dat echt een keuze is, of een auto­ de werkelijkheid voor de dokter. matisme. Op de televisie is er Het moet niet zo zijn dat je ver­ een reclame met een vrachtwa­ kapt allerlei normen gaat opleg­ genchauffeur. Daarin wordt de gen, dan ben je even ver van slogan gehanteerd: 'als je maag huis." je tempo niet kan bijhouden, „Wat een dokter te doen staat is neem dan een Rennie'. Dat is dat hij niet alleen een patiënt ook een automatisme, en ik helpt kiezen, wat hij aan zijn denk dat je in ieder geval moet leefsituatie wU veranderen, problematiseren wat er aan de maar dat hij ook gespitst moet hand is; dat je bij voorbeeld per­ zijn op de mogelijkheden en on­ manent op je tenen loopt. Het mogelijkheden daartoe. Het is hoort bij een huisarts dat hij al­ belangrijk dat een patiënt in­ ternatieven Iaat zien. Maar zicht krijgt in wat hij wel en in wanneer de vrachtwagen­ wat hij niet kan." chauffeur dan als antwoord Maar betekent het ook niet dat geeft: 'Je hebt helemaal gelijk je in het dagelijks leven nog dat mijn tempo te hoog ligt en maar weinig dingen onbekom ­ dat dat slecht voor me is, maar merd kunt doen. Datje bij voor­ als ik het niet doe krijg ik de beeld bij alles wat je eet, goed bons, dus ik kies voor Rennie', rekening gaat houden m et vol­ dan denk ik dat zoiets heel na­ gens de m edische wetenschap tuurlijk is, want je hebt als arts ziekmakende factoren? gemakkelijk praten." „Sommige mensen kiezen er­ voor om aan hun gezondheid te werken vanuit de macrobiotiek; zij vragen zich bij elk voedsel af Heeft het benadrukken van de wat de consequentie ervan is eigen verantwoordelijkheid niet voor de gezondheid. Anderen als consequentie dat je de zijn gepreoccupeerd met wonin­ want ook huizen kunnen schuldcomplexen bij m ensen gen, ziekmakend zijn. Zelf ben ik ge­ vergroot wanneer ze zondigen preoccupeerd met hoeveel tegen de zelfgekozen therapie

Spanning

en nadelen van zijn maaltijden zijn." Het mondig maken van de pa­ tiënt hebben Nel Koeken en Klaas van Til hoog in hun vaan­ del geschreven. Dat het een moeilijke weg is blijkt uit de ei­ gen ervaringen die zij ook heb­ ben vermeld in hun proefschrift. Niet alleen als onderzoeker en als begeleider maar ook in een derde rol als patiënt zijn de au­ teurs present. Uit hun eigen ver­ haal bleek dat beiden zich snel in de positie van ormiondige af­ hankelijke patiënt lieten ma­ noevreren. Is dat niet verwonderlijk bij mensen die zich jarenlang heb­ ben bezig gehouden m et de ver­ antwoordelijkheid van de pa­ tiënt en van wie je zou kunnen verwachten dat ze zo'n consult bewust kunnen sturen? „Ja, dat is raar," beaamt Klaas van T il. „Ik heb geleerd dat wanneer je echt heel ziek bent, dat je dan niet zo mondig bent. Het is ook zo dat ik elke keer gespannen ben wanneer ik naar een dokter toega. Dat komt omdat je een verhaal moet ver­ tellen en aan dat verhaal zitten vaak heel persoonlijke facetten. Je bent onzeker over hoe je je verhaal moet doen dat het dui­ delijk overkomt en dat de arts het oppikt, en onzeker over wat er met je verhaal gaat gebeu­ ren, de therapie. Bovendien, hoe je het ook wendt of keert, er is altijd sprake van macht. Een dokter kan bepalen of hij dingen wel of niet doet. Een patiënt heeft ook wel macht, maar een

Met het ontwikkelen van het oor van de arts hebben Koeken en Van T ü zich als begeleider be­ ziggehouden. Belangrijk daarin is met name dat artsen zich het zogenaamde „open­luistermo­ del" eigen maken. Het is de be­ doeling dat de arts er daarmee achter komt welke vraag er achter een directe klacht schuil­ gaat. Ook kan je daarmee te weten komen of een bepaald advies aanslaat bij een patiënt. Het open­luistermodel bestaat in de visie van de auteurs uit een aantal vaardigheden die je je kunt eigen maken: bij voor­ beeld uit het stellen van een open vraag, het doorvragen, het samenvatten of parafrase­ ren van het verhaal van de pa­ tiënt, het gebruik van tussen­ voegsels (ja, hm, enz.) om de patient te stmiuleren. Bevat het begrip „open­luister­ model" geen tegenstrijdigheid? Is het niet kenmerkend voor een open gesprek dat het iets an­ ders is dan een m odel? „Je luistert altijd selectief, dat geldt ook voor het open luiste­ ren. Ook een dokter is selectief, omdat het uiteindelijk gaat om de hulpvraag van de patiënt. Je bent én selectief, én je geeft de patient de ruimte om te vertellen wat hij te vertellen heeft. Ik denk dat het belangrijk is voor een dokter om zich te realiseren dat niet aUe verhalen van de pa­ tiënt noodzakelijk zijn. Het gaat erom dat je een patiënt ook helpt om zich te beperken tot die vragen die van belang zijn voor de hulpvraag." Maar met het aanleren van zul­ ke technieken wordt gesugge­ reerd dat aandacht voor het verhaal van de patiënt gega­ randeerd is, terwijl het gebruik van die technieken m isschien ook wel in de plaats kan kom en van die aandacht? „Ik zou dan zeggen dat je tech­ nieken trucs worden, en trucs laten jou precies zijn zoals je zelf wilt. Ik denk dat het er in het open­luistermodel om gaat een relationele attitude te ontwikke­ len, dat je met de ander zoekt naar een antwoord op de vraag. Daarbij kun je middelen in een bepaalde methode ge­ bruiken; trucs gaan echter een eigen leven leiden, daar kim je alle mogelijke doelen mee die­ nen. Waar het mij om gaat is een bepaald doel, namelijk: met de patiënt op te lopen, gericht zijn op de patiënt."

E. Th. M. Koeken en K. v a n T ü ­ Heeft d e patient iets te vertellen­ handelingson­ derzoek n a a r het verbeteren v a n d e huis­ arts­patient­kommunikatie. VU­uitgeve­ nj, ƒ 39,50.

SM

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen