Ad Valvas 1985 - 1986 - pagina 435

18 APRIL 1986 Minister Brinkman v a n WVC zei onlangs in e e n interview met Vrij Nederland d a t hij e e n discussie op g a n g wü brengen over d e grenzen v a n d e gezondheidszorg. Hij vroeg zich daarbij af of iedereen altijd recht moet h e b b e n op elke ingreep: „We saillen misschien moeten zeggen: die ingreep k a n niet meer. Nu heeft iedereen elk recht, tot het laatste toe. Nu zitten schoonheidsoperaties in het verzekeringspakket. Nuttig e n zo, m a a r niet als w e prioriteiten moeten stellen. De vetrand is er nu af." In plaats v a n d o m w e g zoals het sinds 1983 gebeurt via budgettering e n eigen bijdragen het kapmes te hanteren ziet Brinkm a n liever e e n inhoudelijke discussie over d e gezondheidszorg. Vanuit medische hoek is al g e ruime tijd te vernemen d a t verdere financiële inkrimping niet meer mogelijk is zonder ernstige aantasting v a n d e zorg. Vorige week nog, bij d e officiële opening v a n d e VU-polikliniek, voorspelde drs. F. Vissers v a n de Nationale Ziekenhuisraad mensonwaardige situaties als verdere bezuinigingen d e g e zondheidszorg zouden treffen.

S y m p o s i u m over verdeling v a n m i d d e l e n in g e z o n d h e i d s z o r g

Medici op zoek naar gerechtigheid Als er tussen patiënten gekozen moet worden, h o e kiezen artsen d a n ? Laten zij d e kleuter sterv e n e n r e d d e n zij het leven v a n d e b e j a a r d e die altijd zo nauwgezet zijn werk deed, of juist a n dersom? Een extreem voorbeeld v a n e e n probleem d a t in Nederland l a n g e tijd g e e n rol heeft gespeeld, m a a r d a t d e kop dreigt op te steken nu ook d e gezondheidszorg volop wordt getroffen door bezuinigingsmaatregelen. Als er vroeg of laat geselecteerd moet worden, kunnen d a a r v o o r d a n a l g e m e e n a a n v a a r d e criteria w o r d e n a a n g e l e g d of zal slechts willekeur d e leidraad zijn? Dit soort v r a g e n werd n a a s t vele a n d e r e vorige week gesteld o p het door het Bezinningscentrum v a n d e VU georganiseerde symposium Verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg, bezien vanuit de ethiek.

A a d Meijer meest belangrijke criterium werd genoemd d e k a n s op m e disch succes. D a a r n a a s t achtereenvolgens d e w a a r d e voor d e samenleving, d e verwachte kwaliteit v a n leven voor d e p a tiënt e n tenslotte diens „verdiensten". Ethisch minder verantwoord, m a a r desalniettemin in d e praktijk e e n rol spelend, w e r d e n g e n o e m d d e financiële draagkracht, het h e b b e n v a n d e juiste connecties e n d e voorkeur v a n d e arts. Van der Mijn concludeerde hieruit d a t er kennelijk g e e n absolute criteria b e s t a a n , d a t n a a s t medische criteria ook het persoonlijk oordeel v a n d e arts e e n rol speelt e n d a t d e r a n g o r d e

De patiëntenzorg zou d a n o p d e helling komen te staan, d e wachtlijsten langer worden e n er zouden steeds meer fouten worden gemaakt. Het Presidium v a n d e Nationale R a a d voor d e Volksgezondheid heeft in februari premier Lubbers per brief verzocht eventuele voorgenomen kortingen op het gezondheidszorgbudget voor 1987 te heroverwegen omdat, aldus d e brief, "de absolute grenzen v a n d e verschraling in het a l g e m e e n wel zijn bereikt". Reden g e n o e g voor Brinkman om het e e n s over e e n a n d e r e boeg te gooien. De medici moeten zich volgens h e m dus m a a r eens op h u p praktijk g a a n b e zirmen. Vorige m a a n d zei hij in de Eerste Kamer te beseffen d a t deze discussie vele emoties k a n losmaken. Hij pleitte er evenwel voor het onderwerp niet enkel en alleen op e e n emotionele manier te b e n a d e r e n .

Luxe

Niet alleen bij Brinkman, m a a r ook onder d e medici b e s t a a t a a n d a c h t voor deze discussie. Dat bleek uit e e n vorige week a a n d e VU g e h o u d e n e n druk bezocht symposium getiteld Verdeling v a n s c h a a r s e middelen in d e gezondheidszorg, waarbij gekozen werd voor e e n ethische benadering. Niet alleen medici e n ethici b o gen zich d a a r over dit probleem, m a a r ook economen, fUosofen, patiëntenvertegenwoordigers en beleidsbepalers v a n verschillende ziekenhuizen e n het ministerie v a n WVC. Het doel van het symposiimi w a s te zoeken n a a r d e criteria die a a n d e g a n g b a r e verdelingspraktijken ten grondslag liggen e n die vervolgens te onderwerpen a a n een kritische beoordeling. Over é é n ding w a r e n d e a a n wezigen het in elk geval eens. Onze voorzieningen o p het g e bied v a n d e gezondheidszorg zijn ruim bemeten in vergelijking met d e rest v a n Europa, zeker w a a r het h o o g w a a r d i g e technologie betreft. UvA-cardioloog prof. dr. A. J. Dunning wees erop dat expliciete selectie v a n patiënten in Nederland vooralsnog e e n luxe probleem is. Toch zit e e n belangrijk deel v a n het probleem juist in d e ruime aanwezigheid v a n voorzieningen. Wie op Ameland e e n b e e n breekt of neurotisch wordt, aldus Dunning, vindt g e e n heelmeester voor b e e n of ziel. M a a r in het a l g e m e e n is het in Nederland zo, dat arts e n patiënt e e n

overweldigende hoeveelheid diagnostische e n therapeutis c h e mogelijkheden ter beschikking staat. De laatste decennia is er e e n w a r e h a u s s e geweest in d e ontwikkeling v a n medis c h e a p p a r a t u u r en het einde d a a r v a n is n o g niet in zicht. Deze heeft er echter wel in a a n zienlijke m a t e toe bijgedragen d a t d e kosten v a n d e gezondheidszorg in ongeveer dertig j a a r gestegen zijn v a n 800 miljoen tot ruim 34 nuljard gulden. Prof. dr. f. C. van Es, hoogleraar huisartsengeneeskunde a a n d e VU, e n dr. J. H. Hagen, adjunctdirecteur v a n d e Stichting voor Sociale Gezondheidszorg, rek e n d e n h u n gehoor voor, d a t in 1980 24 procent v a n d e door d e Nederlandse ziekenhuizen g e m a a k t e kosten veroorzaakt w e r d door direct met d e m e disch-technische produktie s a m e n h a n g e n d e kosten. In d e praktijk blijkt nu d a t v a n al d e z e middelen b e p a a l d niet optimaal e n efficiënt gebruik wordt g e m a a k t . Van Es e n H a g e n w e zen erop d a t d e opvatting nu w^el v e r d w e n e n is, die luidt d a t het beste n o g niet goed g e n o e g is e n d a t ongelimiteerd geld b e schikbaar is, m a a r d a t er n o g problemen zijn met e e n verandering v a n gewoonten: „Dit vergt ook het afbreken v a n e e n defensieve geneeskunde, die momenteel wordt beoefend: onderzoek alles, opdat niet het verwijt k a n worden g e m a a k t a l of niet door e e n tuchtcollege d a t iets over het hoofd is g e -

zien." Door efficiënter gebruik te m a k e n v a n d e a a n w e z i g e midd e l e n k a n selectie voorlopig vermeden worden. Daarbij hoort het afzien v a n in feite overbodig onderzoek.

Succes

Dat zal niet meevallen. Wie weigert e e n huilende moeder e e n b e p a a l d e therapie voor h a a r kind? vroeg iemand in d e z a a l zich af. Met dit voorbeeld is d e ethische kant v a n d e zaak a a r dig w e e r g e g e v e n . Hoe k a n d e arts t e g e n d e e n e patiënt 'jij wel' e n tegen d e a n d e r e 'jij niet' zeggen? Prof. dr. W. B. van der Mijn, hoogleraar gezondheidszorgbeleid e n gezondheidsrecht a a n d e Eramusuniversiteit, h a a l d e ter Ulustratie e e n door twee Engelse nierspecialisten onder collega's g e h o u d e n enquête a a n . Zij legden h u n vakgenoten e e n lijst voor met g e g e v e n s v a n veertig patiënten, vergezeld v a n het verzoek om tien patiënten b e a r g u m e n t e e r d af te wijzen. Kortom: Who shall die? G e e n enkele patiënt werd door alle respondenten afgewezen, al w a r e n er groepen, met g e e s telijke stoornis of lichamelijke h a n d i c a p , die vaker genoemd w e r d e n d a n a n d e r e . Van d e tien meest afgewezen patiënten w a r e n er overigens zes die met succes in het ziekenhuis v a n d e enquêteurs w a r e n behandeld. Welke argumenten g a v e n d e medici voor afwijzing? Als

v a n d e verschillende criteria b e p a a l d niet vastligt. Bovendien zou je je af kunnen vragen, e n op het symposium d e e d m e n d a t ook, w a t w e eigenlijk v e r s t a a n onder het door d e g e ë n q u ê t e e r d e n als voorn a a m s t e criteriimi g e n o e m d e medisch succes. Prof. dr. H. M. Kuitert, hoogleraar ethiek a a n d e VU, e n prof. dr. C. van der Meer, hoogleraar interne g e neeskionde a a n d e VU, wijdden hun speech a a n d e spanning die b e s t a a t tussen levensverlenging e n kwaliteit v a n leven. Het r e d d e n v a n e e n leven k a n voor d e arts e e n medisch succes zijn. De patiënt die zich d a a r n a in zijn mogelijkheden ernstig beperkt ziet, k a n d a a r heel a n ders over denken. De l e v e n s d r a n g v a n d e patiënt

doet h e m echter meestal tot het bittere eind m a a t r e g e l e n a c c e p teren die zijn kwaliteit v a n leven ernstig a a n t a s t e n . Daarom is het volgens Kuitert e n Van der Meer d e verantwoordelijkheid v a n d e arts om op e e n g e g e v e n moment d e grens te trekken e n te stoppen met redden-wat-erte-redden-valt. De arts dient daarbij voortdurend in d e g a t e n te houden of e e n door h e m uit te voeren handeling zinvol of zinloos is. Zinvol is in him visie e e n handeling die bijdraagt a a n het welbevinden v a n d e patiënt. Gingen Kuitert e n Van der Meer uit v a n d e afzonderlijke verantwoordelijkheid v a n d e arts, d e a n d e r e sprekers w a r e n d a a r w a t huiverig voor. Dunning: „Het is onbillijk d e individuele arts zowel tot z a a k w a a r n e m e r als selectiedeskundige voor zijn patiënt te maken." Volgens h e m kunnen daarbij aUeen algemen e e n a l g e m e e n a a n v a a r d e expliciete richtlijnen voor het individuele geval dienst doen. Daarbij vond hij Van d e r Mijn op zijn p a d , die e e n sluitend selectiesysteem e e n utopie noemd e . Volgens h e m is ,,wie het eerst komt, het eerst maalt" n o g het ethisch meest verantwoorde criterivmi. Wel in expliciete criteria geloofd e n dr. E. Borst-Eilers, vicevoorzitter v a n d e Gezondheidsr a a d , e n dr. A. W. Musschenga, studiesecretaris v a n het Bezinningscentrum VU e n e e n v a n d e organisatoren v a n het symposium. In h u n lezing trachtten zij e e n voorstel tot in d e gezondheidszorg h a n t e e r b a r e prioriteiten te formuleren. Zij stelden zich e e n pyramidale structuur v a n d e gezondheidszorg voor. De basis bestaat d a n uit w a t zij n o e m d e n voor iedere e n toegankelijke gezondheidsdiensten die zich voornamelijk richten op preventie e n vroegtijdige signalering. In het middenstuk plaatsten zij in volgorde v a n prioriteit: d e levensverkortende jeugdziekten, levensverkortende niet-leeftijdgebonden ziekten, ziekten die d e w a t algem e e n beschouwd wordt als g e zondheid a a n t a s t e n e n levensverkortende ouderdomsziekten. De top zou volgens h e n b e s t a a n uit luxevoorzieningen, zoals schoonheidsbehandelingen. Bij d e afsluiting v a n het symposium door Van d e r Meer prees deze Musschenga e n Borst-Eilers voor h u n poging „om het ethische om te zetten in e e n concreet iets," m a a r v o e g d e er tegelijk a a n toe d a t d e door h e n voorgestelde structuur in d e praktijk moeilijk te realiseren zou zijn. Het zal n o g wel e v e n duren voor d e patiënt zelf nauwkeurig uit k a n rekenen w a a r hij staat in d e r a n g o r d e v a n behandeling. Vooralsnog lijkt slijmen met d e dokter voor d e gemiddelde p a tiënt d e beste selectiemethode.» In de loop van het jaar komt een symposiumbundel in de handel, met de lezingen en een samenvatting van de gewenste dicussies.

Advertentie

bv instituut Amsterdam vns Willemsparkweg 191 Amsterdam Tel. 020 - 764220

Tolk/Vertaler Opleidingen voor Staats- en Amsterdam-VNS diploma • dagopleiding ENGELS • avondopleidingen ENGELS, FRANS en SPAANS Aanvang september. Prospectus op aanvraag.

D

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen