Ad Valvas 1991-1992 - pagina 548

AD VALVAS 2 1 MEI 1992

PAGINA 6

'Die jaren durende onzekerheid vergroot het lijden'

Kunstmatige voeding bij langdurig coma mediscli gesprolien zinloos

Foto Bert Beelen, HH

is een patiënt een half jaar na het ontstaan van een coma nog steeds niet bij bewustzijn gekomen, dan Is met de grootst mog elijke zekerheid de diagneose te stellen dat herstel uit zal blijven. Daardoor Is verdere voortzetting van de behandeling medisch gesproken zinloos. Dit stelde de arts en theoloog Pranger tijdens zijn promotie vorige week vrijdag aan de VU.

Dirk de Hoog

In wetenschappelijke literatuur onder­ zocht hij wat met langdurig vegeterende patiënten aan de hand is. Medisch ge­ sproken zijn ze niet meer in coma, want ze hebben hun ogen geopend, maar ze zijn ook niet bij bewustzijn gekomen. Uit onderzoek blijkt dat bij dergelijke patiënten de grote hersenen onomkeer­ baar niet meer functioneren. Er is geen enkel geval bekend waarbij na de ter­ mijn van een halfjaar het bewustzijn is teruggekeerd. Langdurig vegeterende patiënten reage­ ren slechts reflexmatig op prikkels van­ uit hun omgeving en ze kunnen geen pijn, honger of dorst meer ervaren, want ze hebben geen bewustzijn meer. Verdere behandeling is medisch gespro­ ken dan ook zinloos en overbodig, want herstel is uitgesloten en de patiënt er­ vaart geen lijden. Dit concludeert Pran­ ger in zijn proefschrift Het beëindigen van kunstmatige voeding bij aanhoudend vegeterende patiënten. Pranger, die al twintig jaar huisarts is in Wormer, promoveerde niet aan de me­ dische faculteit, zoals verwacht zou mogen worden, maar bij Godgeleerd­ heid. Tien jaar geleden ging hij, uit be­ langstelling voor nieuw testamentair Grieks, Theologie studeren. Naar aan­ leiding van de zaak Stinissen schreef hij in 1987 een artikel voor de NRC, waar­ na prof. H.M. Kuitert hem aanraadde op dit or^derwerp te promoveren in de medische ethiek. De zaak van mevrouw Stinissen geeft in een notedop de problematiek weer rond langdurig vegeterende patiënten. Toen haar echtgenoot de rechter ver­ zocht de medische behandeling te laten staken omdat deze zinloos was, lag me­ vrouw Stinissen al dertien jaar in coma na een complicatie bij een eenvoudige operatie. De directie van het verpleeg­ tehuis, waar mevrouw Stinissen ver­ bleef, weigerde echter de verzorging en de kunstmatige toediening van voeding te staken.

ift^J'

De promovendus Pranger stond toen­ tertijd nog op het standpunt dat het "onze, weliswaar bittere, plicht is" lang­ durige coma­patiënten te blijven ver­ zorgen tot ze uit zichzelf overlijden. Vlak daarna ontstond ook in het vu­zie­ kenhuis commotie rond het overlijden van een coma­patiënt. Drie verpleeg­ kundigen verlosten met een insuline­in­ jectie op eigen initiatief een patiënt uit zijn lijden, omdat de medische staf de zinloos geachte behandeling niet wilde staken. De vader van het slachtoffer liet weten volledig achter de daad van de verplegenden te staan.

Drama's Overigens zijn ook gevallen in het nieuws geweest, waarbij juist de artsen de behandeling wilden staken, maar de familie alles op alles zette om die door te laten lopen. Het werd Pranger duidelijk dat er zich enorme drama's afspeelden rond deze problematiek en alleen een moreel­ principieel standpunt te eenvoudig was. Hij begon een hteratuurstudie naar het verschijnsel langdurig vegeterende pa­ tiënten in de Verenigde Staten van Amerika en in Nederland. Daarbij kwam hij tot de conclusie dat uiterlijk na een half jaar, maar in veel gevallen al veel eerder, artsen met zekerheid kun­ nen vaststellen dat een patiënt niet meer bij beviTistzijn komt. Afhankelijk van leeftijd en oorzaak van het coma is de termijn variërend van één tot vier maanden en een heel enkele keer lan­ ger. Volgens Pranger zijn de medische kennis en techniek van dien aard dat over het stellen van de juiste diagnose geen twijfels hoeven te bestaan. Hij stelt: "We verlengen het leven niet, maar verlengen het stervensproces door het voortzetten van medische handelin­ gen." Dat familie en artsen vaak twijfelen over het nut van het voortzetten van de behandeling komt volgens de promo­ vendus door de grote onbekendheid bij zowel medici als leken over wat er aan de hand is bij een coma. Het verbaasde

. ^'^m^^-'f>''^*^si<^

hem in de wetenschappelijke pers wei­ nig artikelen aan te treffen over langdu­ rig vegeterende patiënten ondanks het feit dat verschillende geruchtmakende gevallen uitvoerig in het nieuws kwa­ men. Er zijn hooguit een paar neurolo­ gen echt op de hoogte volgens Pranger.

Bedrieglijk Een vegeterende patiënt vertoont een bedrieglijk ziektebeeld. Welbeschouwd zijn ze uit een coma bijgekomen, want ze hebben hun ogen geopend. De pa­ tiënt kijkt je aan, lijkt je te volgen en geeft soms enige reactie. Daardoor heb­ ben omstanders een gevoel van contact. Dat laatste geeft volgens Pranger "Een misplaatst gevoel van hoop. De patiënt verkeert in een niemandsland tussen leven en sterven." Doordat de grote hersenen onomkeer­ baar niet meer functioneren heeft een patiënt geen bewustzijn meer en kan volgens de huidige inzichten niet meer fysiek lijden, omdat pijnprikkels niet ge­ registreerd worden door de hersenen. De patiënt leeft alleen nog reflexmatig. Pranger vindt staken van kunstmatige toediening van voeding dan ook geoor­ loofd. "Het is geen euthanasie, want

het staken van de behandeling is niet de oorzaak van het overlijden. De patiënt sterft door de oorzaak van het coma. Bovendien is nu ook duidelijk dat een patiënt niet lijdt door het staken van de voeding, maar eindelijk kan sterven, een proces dat kunstmatig wordt tegen­ gehouden. Als een patiënt er geen enkel voordeel meer van kan ondervinden is het nut van de behandeling vervallen." Pranger benadrukt dat de familie de be­ slissing over het al dan niet staken van kunstmatige voeding dient te nemen en het ziekenhuis geen dwang mag uitoefe­ nen. Hij kan zich voorstellen dat ver­ pleegtehuizen zich gaan profileren met het beleid dat ze voorstaan: verzorgen tot het bittere einde of staken kunstma­ tige voeding als de familie daarom vraagt. Dan kunnen allerlei drama's rond de levensbeëindiging van een langdurig vegeterende patiënt worden voorkomen. Overigens verwacht Pranger in de toe­ komst minder conflicten rond deze pa­ tiënten. De in het proefschrift verdedig­ de stelling dat de aanhoudend vegete­ rende toestand een op kunstmatige wijze geblokkeerde fase in het stervens­ proces is, wordt volgens de promoven­

dus inmiddels door de meeste medici onderschreven. Zo is het momenteel ook nauwelijks meer omstreden om na verloop van tijd te stoppen met kunst­ matige beademing als duidelijk is dat de coma­patiënt nooit meer op eigen kracht kan ademen.

Medische norm Pranger benadrukt met zijn proefschrift een medische norm gesteld te hebben en geen morele: "Vanuit medisch standpunt is verder behandelen op een gegeven ogenblik zinloos. Het ant­ woord op de vraag of de verzorging met kunstmatige toediening van voedsel voortgezet moet worden, is echter af­ hankelijk van de levensbeschouwing van de patiënt en de familie. Het kan in ieder geval voor de familie­ leden een grote troost zijn te weten dat volgens de huidige inzichten een pa­ tiënt geen pijn meer kan voelen. O ok de zekerheid dat herstel uitgesloten moet worden geacht kan, hoe vreemd mis­ schien ook, troostend werken, want dan kan het stervens­ en rouwproces begin­ nen. Juist de jaren durende onzekerheid vergroot het lijden bij de nabestaan­ den."

Commissie voor wetenschapsverkenningen Bezuiniging bij centrale diensten verloopt voorspoedig Oud­Shellman helpt prioriteiten stellen Deze week is een commissie aan het werk gegaan die een sleutelrol krijgt in het landelijke onderzoeksbeleid. Deze O verlegcommissie Verken­ ningen (O CV) moet dit najaar voor het eerst suggesties doen voor ac­ centverschuivingen in het door de overheid gefinancierde onderzoek. Wat de minister van die voorstellen overneemt, zal ook het universitaire onderzoek niet ongemoeid laten. Verkenningen zijn in de universitaire wereld een beladen begrip. De afgelo­ pen jaren organiseerde het ministerie onder die noemer kwalititeitsbeoorde­ lingen in bepaalde vakgebieden. Soms deden deze rapporten veel stof opwaai­ en, zoals in het geval van Bouwkunde en Kleine Letteren. In het geval van de ocv staat verkennen echter meer voor 'vooruitblikken'. Omdat ook dit voorstellen tot koerswij­ ziging kan opleveren, is het echter geen * vrijblijvende bezigheid. Zö worden van

de commissie dit najaar al uitspraken verwacht over de te volgen koers op zulke diverse terreinen als natuurkun­ de, micro­elektronica, milieu­, land­ bouw­ en energie­onderzoek. Voor­ zitter van de commissie is de vroegere directeur Research van Shell, dr. H. Beckers. De minister gaf hem dinsdag bij de installatie een verrekijker cadeau om goed rond te kunnen kijken.

Ervaring Beckers heeft ervaring met verkennin­ gen: hij zat eerder in een vergelijkbaar strategisch orgaan van de industrie en in de Raad van Advies voor het Weten­ schapsbeleid. O ok de andere leden komen uit de top van de nationale we­ tenschapswereld. O nder hen zijn de rectoren van de Leidse en Utrechtse universiteit, het akademielid prof.dr. K. Vrieze en bestuurders van NWO en TNO . De ocv moet niet zozeer zelf verken­ ningen uitvoeren maar bestaande in­ stellingen en ­organisaties daartoe sti­

muleren. Het interessantst is echter de taak om op basis van de vele verken­ ningen van anderen suggesties te doen tot prioriteitstelling in het Nederlandse onderzoek. Die uitspraken gaan een be­ langrijke rol spelen in het landelijke we­ tenschapsbeleid. Ze zullen ondermeer de basis vormen van het vierjaarlijkse strategisch beleidsdocuïnent' (SBD) dat minister Ritzen komende december voor het eerst wil uitbrengen. En dat SBD krijgt weer een licht sturende rol in de nieuwe wijze van onderzoeksfinan­ ciering van de universiteiten. De komst van de ocv was anderhalf jaar geleden al aangekondigd. Het mi­ nisterie had tijd nodig om een vierjarige cyclus van verkenning, discussie en be­ leid te bedenken. En afgelopen winter zorgden de reorganisaties van het mi­ nisterie voor maanden vertraging. Ge­ volg is dat de ocv direct onder tijds­ druk moet starten. CF5)

Bij een tussentijdse evaluatie van de in 1987 ingezette operatie om tachtig personeelsplaatsen te schrappen bij de centrale diensten van de universi­ teit is gebleken dat nagenoeg alle af­ delingen de streefcijfers hebben ge­ haald. Hier en daar kan zelfs alweer een lichte uitbreiding van de forma­ tie worden toegestaan. Alleen de reorganisatie van de biblio­ theek gaat niet geheel volgens plan, maar hier volgt de reportage van de voortgang pas na de zomer. De operatie, beschreven in het zoge­ naamde blauwe boekje, werd in gang gezet omdat in 1987 een daling met vijf­ tien procent van de studentenaantallen werd gevreesd en ook omdat de rijks­ overheid minder geld voor de universi­ teiten wilde uittrekken. Van de ruim vierhonderd formatieplaatsen moeten er voor 1996 tachtig zijn verdwenen vol­ gens een opgesteld tijdpad. Het overgro­ te deel van deze reductie is inmiddels

bereikt. Nog zo'n tien plaatsen moeten verdwijnen. Daartegenover staat dat de sombere prognoses uit 1987 niet uitkomen. De studentenaantallen zijn niet gedaald en de bezuinigingen bedragen geen zes procent maar drie procent. Toch willen het college en de universiteitsraad in grote lijnen aan het ingezette beleid vasthouden onder de noemer van ont­ bureaucratisering. Hoe minder geld naar de centrale diensten gaan, hoe meer geld er beschikbaar is voor de kerntaak en dat is onderwijs en onderzoek bij de faculteiten. Door de enorme toename van het derde geldstroom onderzoek krijgen perso­ neelszaken en de financiële afdeling een lichte formatieuitbreiding. Het aantal boventallig personeelsleden is namelijk met zeventig procent gestegen tot tegen de vijfhonderd en er gaat zo'n zestig miljoen gulden in om. De uitbreiding wordt overigens uit het derde geld­ stroom onderzoek zelf betaald. (D^/^)

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen