Ad Valvas 1991-1992 - pagina 363

AD VALVAS 20 FEBRUARI 1992 I

PAGINA 9

Jeugdige hoogleraar wil artsen helpen met overzichtenvan het effect van hun handelen

Therapieën verschillen te veel van elkaar Praktizerende artsen zijn vaak slecht op de hoogte van de wetenschappelijke literatuur. Ze denken liever niet na over de effectiviteit van hun therapieën, want dan gaan ze twijfelen. De nieuwe I directeur van het Instituut voor extramurale zorg, de epidemioloog Lex Bouter, maakt hun geen verwijt: "Een arts die twijfel uitstraalt minimaliseert zijn eigen placebo-effect." Hij vindt dat groepjes deskundigen voor elke ziekte een standaardbehandeling moeten aanbevelen. Frank van Kolfs chooten

Op het naambordje van de directeur van het Instituut voor Extramurale Ge­ zondheidszorg (EMGO) zit nog geen en­

kele afdruk van een vette vinger. Zijn kantoorkast lijkt die ochtend te zijn ge­ leverd uit het meubelmagazijn van Ah­ rend. Op de grond staat een schoolbord met de tekst "EMGO­A­GOGO. Welcome

Lex!" Prof.dr. Lex Bouter (36), is sinds 1 februari behalve directeur van het EMGO ook hoogleraar in de epidemiolo­ gie aan de medische faculteit. In zijn knisperverse kamer vertelt hij over zijn plannen. Eén ding is duidelijk: rustig achteroverleunen is er voorlopig niet bij.

Het EMGO­instituut is in 1986 opge­ richt onder druk van minister Deet­ 'V man. De medische faculteit moest hoogwaardig onderzoek gaan verrichten op het gebied van de huisartsgenees­ kunde, de epidemiologie en de geronto­ logie. De faculteit wist voor het opzet­ ten van het EMGO een absolute topper

aan de haak te slaan, de Fins­Canadese epidemioloog OUi Miettinen. Zijn taken werden in 1989 overgenomen door een andere topwetenschapper: 's Neerlands eerste hoogleraar in de epi­ demiologie, Hans Valkenburg, die net met emeritaat was gegaan aan de Eras­ mus Universiteit, en de vu tijdelijk uit de nood wilde helpen. Hij heeft er uit­ eindelijk drie jaar gezeten. Miettinen en Valkenburg hebben veel onderzoek op poten gezet, dat nu bijna rijp is voor publikatie. Nieuwkomer Bouter is gepromoveerd aan de Rijksimiversiteit Limburg in Maastricht, de enige medische oplei­ ding die indertijd in de ogen van Miet­ tinen genade kon vinden. Miettinen prees het epidemiologisch onderzoek naar de effecten van therapieën dat in Limburg gebeurde, omdat dit volgens hem bijdroeg aan de rationalisering van de gezondheidszorg.

Rugklachten De epidemiologie houdt zich al lang niet meer alleen bezig met de spreiding en oorzaken van infectieziekten, zoals cholera en TBC. In welvarende landen als Nederland, waar mensen een hoge levensverwachting hebben, ligt het ac­

cent tegenwoordig op chronische ziek­ tes, zoals CARA, diabetes en aandoenin­ gen van het bewegingsapparaat. In het laatste is Bouter gespecialiseerd. Hij heeft onder meer gepubliceerd over blessures bij het skiën, en de effecten van manuele en fysiotherapie bij lang­ durige rug­ en/of nekklachten. Dit type onderzoek is van groot belang nu de kosten in de gezondheidszorg steeds meer de pan uit rijzen. De fysiothera­ peutische praktijken zitten bijvoorbeeld bomvol, maar de vraag is of deze be­ handelwijze ook werkelijk bijdraagt aan de verlichting van het lijden. Of kan deze beroepsgroep worden bijgezet in een rijtje van alternatieve genezers die hun successen alleen te danken hebben aan het placebo­effect? De artikelen in het proefschrift van Bart Koes dat Bouter die ochtend heeft ontvangen uit Maastricht, en waarvan hij co­auteur is, bevat geruststellende woorden: patiënten hebben wel degelijk baat bij fysiotherapie en manuele thera­ pie. De laatste methode haalt vergele­ ken met fysiotherapie iets betere resul­ taten bij chronische patiënten en bij pa­ tiënten onder de veertig. Het oordeel van de behandelende manueel thera­ peuten over het 'geschikt' of 'niet ge­ schikt' zijn van de patiënt voor behan­ deling met manuele therapie, bleek op­ merkelijk genoeg geen juiste voorspel­ ling voor de resultaten te zijn. Manueel therapeuten verschillen hierin niet van hun collega's: de (para­)medici die de behandeling geven zijn niet de aange­ wezen personen om te oordelen over de effectiviteit ervan. Dat kunnen ze beter aan epidemiolo­ gen overlaten. Bouter ziet het als een van zijn taken grote overzichtsartikelen , te maken waarin de bestaande litera­ tuur over de effectiviteit van therapieën en de waarde van diagnostiek wordt sa­ mengevat. Dat is nodig, omdat er we­ reldwijd zoveel onderzoek wordt ge­ daan dat medici dat onmogelijk kunnen bijhouden. Bouter: "In het verleden lie­ ten medische tijdschriften in plaats daarvan een expert op persoonlijke titel schrijven over een vraagstuk. Dat lever­ de mooie artikelen op, maar ze waren wel sterk gekleurd door de bril van die

Prof. Lex Bouter: 'Ik wil onderwijs geven aan jonge onderzoelcers en s tafleden in het vak waar ik verstand van heb, de klinische epidemiologie' Foto Peter Wolters/AVC

expert en oncontroleerbaar." Het maken van een overzichtsartikel is een hele klus. De literatuur is niet mak­ kelijk te vinden, en bovendien verschil­ len de onderzoeken vaak nogal van opzet. Bouter: "De een is prachtig opge­ zet en de ander is een rommeltje, maar dat zie je pas als je erin geschoold bent. ledere auteur zet zijn beste beentje voor als hij een artikel schrijft, dus de kunst is om als lezer de zwakke plekken van een onderzoek te achterhalen. Die heb­ ben immers rechtstreekse consequen­ ties voor de toepasbaarheid ervan in de praktijk." Medici zouden veel steun kunnen heb­ ben aan deze overzichtsartikelen, omdat die in één klap de ervaring toe­ gankelijk maken met de behandeling van soms wel 40.000 patiënten. Maar dan moeten ze die artikelen wel lezen, en daar schort het nogal eens aan. Het is geen nieuws dat medici de onder­ zoeksliteratuur slecht bijhouden. In En­ geland gingen vorige maand na het ver­ schijnen van een overzichtsartikel in ITie Lancet over de behandeling van borstkanker zelfs stemmen op om de daarin aanbevolen therapie door de overheid te laten opleggen. De artsen in de praktijk zouden zich toch niet laten leiden door onderzoeksresultaten.

Bouter vindt het onwenselijk dat thera­ pieën van land tot land, van kliniek tot kliniek, en zelfs van specialist tot spe­ cialist binnen één ziekenhuis sterk kun­ nen verschillen. Het gaat hem echter te ver om behandelingen door de overheid te laten voorschrijven. Wel ziet hij veel in het idee een standaardenbeleid te laten uitstippelen door groepjes des­ kundigen, die de literatuur zowel in­ houdelijk als methodologisch goed kun­ nen beoordelen. In de huisartsgenees­ kunde heeft dat bijvoorbeeld al geleid tot een standaardbehandeling van veel voorkomende klachten. Bouter kan de artsen die in de praktijk werkzaam zijn hun desinteresse voor de resultaten van wetenschappelijk onder­ zoek niet echt kwalijk nemen: "Het art­ senvak wordt voor een belangrijk deel in een meester­gezelverhouding ge­ leerd. Kennis wordt overgedragen door het imiteren van andere artsen. Dat be­ tekent dat een arts tijdens de opleiding niet wordt aangemoedigd om stelsel­ matig en kritisch na te denken over het werk. Daar verzetten artsen zich ook tegen, omdat ze zich dan onzeker gaan voelen. Daar hebben ze in zekere zin gelijk in. Als een huisarts bij alles wat hij doet twijfel uitstraalt dan minimali­ seert hij zijn eigen placebo­effect."

'Onderzoekers zijn geen privacy-boemannen' v e r v o l g

v a n

p a g i n a

8

praktisch allemaal graag mee te werken. Een ander bij­effect van de privacy­re­ gels IS dat onderzoekers overgaan tot 'onthoofding' van eigen bestanden, zodat de gegevens niet meer herleidbaar zijn tot personen ­ en er dus geen toe­ stemming meer nodig is voor genruik. Daarmee worden die bestanden echter onbruikbaar voor veel ander onderzoek. Daarom moeten vaker nieuwe enquê­ teurs op pad, wat de kans op 'enquête­ moeheid' en groeiende percentages wei­ gering vergroot. Terugblikkende studies aan dezelfde groep onderzochten wor­ den zelfs onmogelijk ­ en dat is 'roof­ bouw' ten koste van toekomstige gene­ raties, vindt het rappon. Zware 'toestemmings­eisen' vormen

een belangrijk deel van het probleem. Dat geldt met name in de medische sfeer. Voor studie naar de verspreiding van het Aids­virus in een regio moet men nu bij alle bloedpnkken expliciet toestemming vragen of het bloed ook voor dit (anonieme) doel gebruikt mag worden. Volgens Aids­onderzoeker Coutinho worden mensen zo onnodig afgeschrikt: een fors percentage haakt af, op onduidelijke gronden. Daarmee verliest het onderzoek zijn betrouwbaar­ heid. Liever zag hij de Amerikaanse regel, waar bij het afnemen van bloed gemeld wordt dat dit ook voor andere doelen gebruikt kan worden ­ tenzij men weigert. De discussie in de Kamer gaat juist de kant op van nog strengere normen. Ook buiten de medische sfeer zou non-'

respons onder het mom van privacy een groeiend probleem zijn. Rapporteur Vuijsje noemt dit een van de paradoxen van de verzorgingsstaat: dat juist in een zo 'onderdaanvriendelijk' land het wan­ trouwen jegens beleidsonderzoek zo groot IS. Als mensen zich aan onderzoek onttrekken, wordt te snel gewezen op kennelijke en terechte angst voor pnva­ cy. In plaats daarvan zou vaak slechts sprake zijn van onverschilligheid, ge­ makzucht of groepsegoisme. En die houding moet bestreden worden door voorlichting "die onderzoekers niet af­ schildert als privacy­boemannen, maar als dienaren van ons aller belang", aldus het rapport. De gesprekken met onderzoekers lever­ den ook een reeks aanbevelingen op.

Men wil onderzoek naar de houding van het publiek en de Akademie van Wetenschappen mag zich buigen over de invloed van toestemmings­eisen op de waarde van onderzoeksresultaten. Tegelijk zou de regering de regelgeving op dit gebied opnieuw moeten verken­ nen. Verder zou Ritzen met de onder­ zoekswereld moeten praten over de vraag, hoe gegevensbestanden effectie­ ver te gebruiken zijn. In dit verband zouden ook bestandsbeheerders aange­ zet moeten worden tot een meer genu­ anceerde opstelling. Tenslotte kan een speciaal Agentschap, onder te brengen bij de onderzoekskoepel NWO, een be­ middelende rol spelen door bestaande persoonsregistraties om te werken tot anomem gemaakte ­ maar bruikbare ­ .bestanden voor onderzoekers. V

Hij stelt overigens vast dat er de afgelo­ pen jaren meer aandacht aan onderzoek wordt besteed in de medische oplei­ ding, ook al is een basisarts bepaald nog geen echte onderzoeker te noemen. De interesse voor patiëntgebonden on­ derzoek in de post­doctorale fase is sterk toegenomen; onderzoek speelt zich niet meer alleen in de laboratoria af. Bouter: "Ook de subsidiegevers zijn steeds meer overtuigd geraakt van de waarde van patiëntgebonden onder­ zoek. Het Fonds Ontwikkelingsgenees­ kunde van de Ziekenfondsraad spon­ sort alleen nog onderzoek dat tot dui­ delijke beslissingen kan leiden over het medisch handelen." Economische evaluaties zullen van steeds meer belang worden in de ge­ zondheidszorg, en daar moet het EMGO rekening mee houden, vindt Bouter. "Economische exercities moeten een integraal onderdeel worden van ons diagnostisch en effectenonderzoek. We moeten niet alleen kijken of een nieuw apparaat in een ziekenhuis beter is voor de patiënt, maar ook of de uiteindelijke kosten van de behandeling daardoor hoger of lager uitvallen."

Nachtwerk Bouter is in de eerste plaats aangetrok­ ken om een aandachtsgebied te maken van de aandoeningen van het bewe­ gingsapparaat. Daarin past ook de in­ stelling van een leerstoel reimiatologie, die nu wordt voorbereid. Hij heeft di­ verse ideeën voor samenwerkingsver­ banden bitmen de vu. Daarover heeft al contacten gehad met de afdelingen fysiotherapie en revalidatiegeneeskunde van het ziekenhuis, en ook met de fa­ culteit bewegingswetenschappen, waar­ mee hij vanuit Maastricht al regelmatig contact had. Hij maakt zich over één ding zorgen, en dat is dat hij weinig tijd over zal houden voor zaken buiten het onderzoeksmanagement. "Ik wil onder­ wijs geven aan jonge onderzoekers en stafleden in het vak waar ik verstand van heb, de klinisch epidemiologie. En bovendien wil ik onderzoek blijven be­ geleiden en meeschrijven aan artikelen. Nachtenlang achter de computer data analyseren zal er niet meer bij zijn. Dat zal ik aan anderen moeten overlaten. Je moet het niet te gek maken tenslot­ te." > ,

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen