VU Magazine 1988 - pagina 255

andere verpleegkundige heeft hetzelfde gedaan met de gebruikte gazen. De totale hoeveelheid gazen, in de operatiekamer aanwezig, is geregistreerd. En dan wordt er geteld. Geen van beide verpleegkundigen weet van tevoren hoeveel gazen de ander heeft. Dan zeggen ze de aantallen hardop. Samen moeten die een tiental vormen. Is dat niet het geval dan hebben we een probleem." "Eindigt de optelling bijvoorbeeld op een negen dan is er dus waarschijnlijk eentje weg, Er wordt dan nog eens goed rondgekeken. Vinden we 'm niet, dan is er een kans dat die in de buik is achtergebleven. Vinden we 'm ook daar niet dan wordt er een foto gemaakt van de buik; alle materiaal - gazen, instrumenten en dergelijke - dat met de wond in aanraking komt, geeft door een speciale behandeling namelijk röntgencontrastte zien op de foto. Is er ook op die foto niks te zien dan móet dat gaasje ergens anders zijn en kan de buik alsnog dicfit. Maar het ding móet gevonden worden." "Hoe er op die manier toch nog ooit een gaas kan achterblijven, dat snapt geen mens. Ik heb wel eens meegemaakt hoe, op een wonderbaarlijke manier, tijdens het sluiten, toch nog iets in de buik terechtkwam. Dat kun je je niet voorstellen omdat weinig mensen - behalve wij - weten wat een open buik is. Theoretisch mag het risico dan uitgesloten zijn, vooral bij zieke en bij dikke mensen is het in de praktijk niet helemaal denkbeeldig."

Z

dens een operatie gewoon teveel mensen rond de tafel, aldus dr. Wim de Jong. Behalve de chirurg en de anesthesist zijn ook verpleegkundigen en assistenten voortdurend in de operatiekamer aanwezig. En dat is een omstandigheid die niet alleen de kans op een fatale onachtzaamheid verkleint, maar die bovendien - in geval van een blunder - de greep naar de welbekende doofpot sterk bemoeilijkt. Ondanks alle zorgvuldigheid en het in theorie uitsluiten van menselijk falen, worden fouten, ook in de operatiekamer, incidenteel toch begaan. Schattingen gaan in de richting van één op elke tienduizend operaties. Daarbij gaat het dan om op het oog niet spectaculaire, maar wel degelijk levensbedreigende fouten. Zoals het achterlaten van verbandgaas in het lichaam van een operatiepatiënt er één is. De Jong: "Een gaas achterlaten in de buik van een patiënt noem ik een fout. Dat had ik moeten voorkomen. Hoewel er zoveel mensen om de operatietafel staan ben ik, en niemand anders, ais chirurg daarvoor verantwoordelijk. Je controleert altijd of de gazen zijn geteld voor je de buik gaat sluiten. Dat is routine. Eén verpleegkundige heeft de gazen geteld die nog op tafel zijn, Een VU-MAGAZiNE—JUNI 1988

o'n zoekgeraakt gaasje geeft aan hoe fouten zich kunnen voordoen, ondanks een accurate, nauwgezette en toegewijde werkwijze. De kans op dergelijke fouten neemt vanzelfsprekend toe wanneer daar menselijk falen bijkomt, bijvoorbeeld als gevolg van slordig gedrag van de behandelend geneesheer. Zoals ter illustratie - de chirurg die de avond voor een nauw luisterende operatie doorzakt en met een fikse kater in het hoofd en een dito tremor in de handen aan de slag moet. Voor zoiets toont Wim de Jong zich weinig begripvol.

'Veel artsen menen dat ze een naam hebben hoog te houden. Wat is dat voor een bolle waanzin?' "Dat vind je misschien gek, maar zoiets noem ik onzorgvuldig - letterlijk onzorgvuldig. Dat is jezelf overschatten; je een stuk in je kraag drinken, denken: 'dat duurt toch nog acht uur voordat ik opereren moet', en geen rekening houden met de kater die je krijgt. In dit vak ben je dan al fout, nog vóór je ook maar één verkeerde handeling 21

Deze tekst is geautomatiseerd gemaakt en kan nog fouten bevatten. Digibron werkt voortdurend aan correctie. Klik voor het origineel door naar de pdf. Voor opmerkingen, vragen, informatie: contact.

Op Digibron -en alle daarin opgenomen content- is het databankrecht van toepassing. Gebruiksvoorwaarden. Data protection law applies to Digibron and the content of this database. Terms of use.

Printen